Dziennik Ustaw - rok 2016 poz. 608

Na podstawie art. 47b ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.²⁾) zarządza się, co następuje:

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: M. Błaszczak

¹⁾ Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 17 listopada 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 1897 i 2088).

²⁾ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2015 r. poz. 1240, 1269, 1365, 1569, 1692, 1735, 1830, 1844, 1893, 1916, 1991 i 1994 oraz z 2016 r. poz. 65.

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji
z dnia 26 kwietnia 2016 r. (poz. 608)

WZÓR DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO UPRAWNIENIA PRZYSŁUGUJĄCE WETERANOWI POSZKODOWANEMU-FUNKCJONARIUSZOWI DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

Dokument potwierdzający uprawnienia przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w postaci karty wykonanej z PVC; w formacie według standardu ISO 7810 ID-1: 53,98 × 85,6 × 0,76 mm.

Awers dokumentu potwierdzającego uprawnienia przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej:

1. Tło w kolorze zielono-żółtym cieniowanym.

2. W lewym górnym rogu wizerunek orła według wzoru ustalonego dla godła Rzeczypospolitej Polskiej, w kolorze srebrnym.

3. Napisy w kolorze czarnym:

– po prawej stronie wizerunku orła napisy: „RZECZPOSPOLITA POLSKA”, poniżej „MINISTERSTWO SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI”,

– centralnie „DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY UPRAWNIENIA PRZYSŁUGUJĄCE WETERANOWI POSZKODOWANEMU-FUNKCJONARIUSZOWI DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ”,

– poniżej po lewej stronie miejsce na dokonanie wpisu nazwiska, a po prawej stronie „SERIA” i „NR” dokumentu oraz miejsce na dokonanie wpisu serii i numeru, poniżej po lewej stronie „NAZWISKO”, poniżej po lewej stronie miejsce na dokonanie wpisu imienia, poniżej „IMIĘ”,

– poniżej „NR PESEL” oraz miejsce na dokonanie wpisu numeru PESEL.

Rewers dokumentu potwierdzającego uprawnienia przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej:

1. Tło w kolorze zielono-żółtym cieniowanym.

2. Napisy w kolorze czarnym:

– w górnej części „Uprawnia weterana poszkodowanego-funkcjonariusza do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie określonym w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.).”,

– w środkowej części z lewej strony „Organ wydający”,

– poniżej „MINISTER SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI”,

– poniżej po lewej stronie „data wydania:” oraz miejsce na dokonanie wpisu daty wydania oraz „r.”,

– poniżej „Ważny wraz z dokumentem tożsamości”.

Wzór graficzny