Dziennik Ustaw - rok 2015 poz. 2284

Na podstawie art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.²⁾) zarządza się, co następuje:

1) sposób i tryb postępowania w sprawach o przyznanie świadczeń rodzinnych;

2) wzory:

a) wniosków o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych,

b) oświadczeń o dochodach rodziny, w tym oświadczeń osób rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, oraz innych zaświadczeń i oświadczeń, o których mowa w art. 23 ust. 4 pkt 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej „ustawą”,

c) kwestionariusza wywiadu, o którym mowa w art. 23 ust. 4a ustawy.

2. Do wniosku o zasiłek rodzinny należy dołączyć odpowiednio:

1) zaświadczenie szkoły albo oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły – w przypadku gdy dziecko ukończyło 18. rok życia; wzór zaświadczenia i oświadczenia określa załącznik nr 2 do rozporządzenia;

2) zaświadczenie szkoły wyższej albo oświadczenie o uczęszczaniu do szkoły wyższej – w przypadku osoby uczącej się lub osoby legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli osoba uczy się w szkole wyższej; wzór zaświadczenia i oświadczenia określa załącznik nr 3 do rozporządzenia;

3) dokumenty stwierdzające wysokość dochodu rodziny, w tym odpowiednio:

a) oświadczenia członków rodziny o dochodach osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.³⁾); wzór oświadczenia określa załącznik nr 4 do rozporządzenia,

b) oświadczenia członków rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; wzór oświadczenia określa załącznik nr 5 do rozporządzenia,

c) zaświadczenie właściwego organu gminy, nakaz płatniczy albo oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; wzór oświadczenia określa załącznik nr 6 do rozporządzenia,

d) umowę dzierżawy – w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego w dzierżawę, na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, albo oddania gospodarstwa rolnego w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej,

e) umowę o wniesieniu wkładów gruntowych – w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną,

f) odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, lub odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem, zobowiązujących do alimentów na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną,

g) przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość zapłaconych alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani orzeczeniem sądu, ugodą sądową lub ugodą zawartą przed mediatorem do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny,

h) w przypadku gdy osoba uprawniona nie otrzymała alimentów albo otrzymała je w wysokości niższej od ustalonej w orzeczeniu sądu, ugodzie sądowej lub ugodzie zawartej przed mediatorem:

– zaświadczenie organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów, lub

– informację właściwego sądu lub właściwej instytucji o podjęciu przez osobę uprawnioną czynności związanych z wykonaniem tytułu wykonawczego za granicą albo o niepodjęciu tych czynności, w szczególności w związku z brakiem podstawy prawnej do ich podjęcia lub brakiem możliwości wskazania przez osobę uprawnioną miejsca zamieszkania dłużnika alimentacyjnego za granicą, jeżeli dłużnik zamieszkuje za granicą,

i) dokument określający datę utraty dochodu oraz wysokość utraconego dochodu,

j) dokument określający wysokość dochodu uzyskanego przez członka rodziny oraz liczbę miesięcy, w których dochód był osiągany – w przypadku uzyskania dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy,

k) dokument określający wysokość dochodu uzyskanego przez członka rodziny z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty – w przypadku uzyskania dochodu po roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy;

4) odpis zupełny lub skrócony aktów zgonu rodziców lub odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu zasądzającego alimenty lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, lub odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem zobowiązujących do alimentów;

5) kartę pobytu – w przypadku cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650, z późn. zm.⁴⁾), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej;

6) kartę pobytu i decyzję o udzieleniu zezwolenia na pobyt czasowy – w przypadku cudzoziemca posiadającego kartę pobytu z adnotacją „dostęp do rynku pracy”;

7) odpis prawomocnego orzeczenia sądu orzekającego rozwód lub separację albo odpis zupełny lub skrócony aktu zgonu małżonka lub rodzica dziecka – w przypadku osoby samotnie wychowującej dziecko;

8) odpis zupełny aktu urodzenia dziecka – w przypadku gdy ojciec jest nieznany;

9) odpis prawomocnego orzeczenia sądu oddalającego powództwo o roszczenia alimentacyjne;

10) odpis prawomocnego orzeczenia sądu zobowiązującego jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka;

11) odpis prawomocnego postanowienia sądu orzekającego przysposobienie lub zaświadczenie sądu rodzinnego lub ośrodka adopcyjnego o prowadzonym postępowaniu sądowym w sprawie o przysposobienie dziecka;

12) orzeczenie sądu o ustaleniu opiekuna prawnego dziecka;

13) inne dokumenty, w tym oświadczenia, niezbędne do ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego.

1) zaświadczenie pracodawcy albo oświadczenie o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego; wzór oświadczenia określa załącznik nr 7 do rozporządzenia;

2) zaświadczenie placówki zapewniającej całodobową opiekę, w przypadku umieszczenia w niej dziecka, o liczbie dni w tygodniu, w których korzysta w niej z całodobowej opieki, albo oświadczenie o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym; wzór oświadczenia określa załącznik nr 8 do rozporządzenia;

3) inne dokumenty, w tym oświadczenia, niezbędne do ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego.

1) zaświadczenie szkoły albo oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły poza miejscem zamieszkania; wzór oświadczenia określa załącznik nr 9 do rozporządzenia;

2) zaświadczenie albo oświadczenie potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania; wzór oświadczenia określa załącznik nr 10 do rozporządzenia;

3) inne dokumenty, w tym oświadczenia, niezbędne do ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania.

2. Do wniosku należy dołączyć odpowiednio:

1) dokumenty, o których mowa w § 2 ust. 2 pkt 3, 5–8, 11 i 12;

2) inne dokumenty, w tym oświadczenia, niezbędne do ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka.

2. Do wniosku należy dołączyć odpowiednio:

1) dokumenty, o których mowa w § 2 ust. 2 pkt 3, 5 i 6;

2) zaświadczenie albo oświadczenie, o których mowa w § 3 pkt 2;

3) inne dokumenty, w tym oświadczenia, niezbędne do ustalenia prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego.

2. Do wniosku należy dołączyć odpowiednio:

1) zaświadczenie albo oświadczenie, o których mowa w § 3 pkt 2;

2) inne dokumenty, w tym oświadczenia, niezbędne do ustalenia prawa do świadczenia pielęgnacyjnego.

2. Do wniosku należy dołączyć odpowiednio:

1) zaświadczenie terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o wypłacie świadczenia z funduszu alimentacyjnego;

2) zaświadczenie organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów zasądzonych orzeczeniem sądu;

3) inne dokumenty, w tym oświadczenia, niezbędne do ustalenia prawa do dodatku, o którym mowa w ust. 1.

2. Kopie dokumentów niezbędnych do przyznania świadczeń rodzinnych uwierzytelnia organ właściwy prowadzący postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych, notariusz lub instytucja, która dokument wydała. Przepisu nie stosuje się w przypadku, o którym mowa w art. 23 ust. 3c ustawy.

2. Wzór kwestionariusza wywiadu, który jest przeprowadzany przez organ właściwy, w przypadku gdy w stosunku do osoby deklarującej samotne wychowywanie dziecka ubiegającej się o świadczenie rodzinne wystąpią wątpliwości dotyczące okoliczności, o których mowa w art. 3 pkt 17a ustawy, określa załącznik nr 17 do rozporządzenia.

2. W przypadku ustalania dochodu z gospodarstwa rolnego dochód rodziny ustala się na podstawie przeciętnej liczby hektarów przeliczeniowych znajdujących się w posiadaniu rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.

3. W przypadku gdy członek rodziny osiąga dochody poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, dokonuje się ich przeliczenia na podstawie średniego kursu walut obcych ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski z ostatniego dnia roboczego roku kalendarzowego, z którego dochód członków rodziny stanowi podstawę ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych.

4. W przypadku gdy członek rodziny uzyska poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej dochód, którego nie osiągał w roku kalendarzowym stanowiącym podstawę ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych, przeliczenia tego dochodu dokonuje się na podstawie średniego kursu walut obcych z ostatniego dnia roboczego miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty.

2. Ustalając dochód rodziny, nie uwzględnia się dochodu uzyskiwanego przez zaginionego małżonka, a ustalając dochód w przeliczeniu na osobę w rodzinie, nie uwzględnia się tego małżonka.

Minister Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej: E. Rafalska

¹⁾ Minister Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - rodzina, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 17 listopada 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. poz. 1905).

²⁾ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2015 r. poz. 693, 995, 1217, 1240, 1268, 1302, 1359, 1735 i 1830.

³⁾ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2012 r. poz. 362, 596, 769, 1278, 1342, 1448, 1529 i 1540, z 2013 r. poz. 888, 1027, 1036, 1287, 1304, 1387 i 1717, z 2014 r. poz. 223, 312, 567, 598, 773, 915, 1052, 1215, 1328, 1563, 1644, 1662 i 1863 oraz z 2015 r. poz. 73, 211, 251, 478, 693, 699, 860, 933, 978, 1197, 1217, 1259, 1296, 1321, 1322, 1333, 1569, 1595, 1607, 1688, 1767, 1784, 1844, 1893, 1925, 1932 i 1992.

⁴⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2014 r. poz. 463 i 1004 oraz z 2015 r. poz. 1274, 1607 i 1767.

⁵⁾ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1997 r. Nr 121, poz. 770, z 1998 r. Nr 106, poz. 668, z 1999 r. Nr 90, poz. 1000, z 2001 r. Nr 154, poz. 1791, z 2002 r. Nr 241, poz. 2074 oraz z 2003 r. Nr 83, poz. 759 i Nr 228, poz. 2255.

⁶⁾ Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 3 stycznia 2013 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz. U. poz. 3), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, na podstawie art. 10 ustawy z dnia 10 lipca 2015 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1359 i 2183).

Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej
z dnia 8 grudnia 2015 r. (poz. 2284)

Załącznik nr 1

WZÓR – WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

Załącznik nr 2

WZÓR – ZAŚWIADCZENIE/OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY

Załącznik nr 3

WZÓR – ZAŚWIADCZENIE/OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY WYŻSZEJ

Załącznik nr 4

WZÓR – OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.)

Załącznik nr 5

WZÓR – OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGNIĘTYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

Załącznik nr 6

WZÓR – OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

Załącznik nr 7

WZÓR – OŚWIADCZENIE O TERMINIE I OKRESIE, NA JAKI ZOSTAŁ UDZIELONY URLOP WYCHOWAWCZY, ORAZ O CO NAJMNIEJ SZEŚCIOMIESIĘCZNYM OKRESIE POZOSTAWANIA W STOSUNKU PRACY BEZPOŚREDNIO PRZED UZYSKANIEM PRAWA DO URLOPU WYCHOWAWCZEGO

Załącznik nr 8

WZÓR – OŚWIADCZENIE O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM

Załącznik nr 9

WZÓR – OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA

Załącznik nr 10

WZÓR – OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE TYMCZASOWE ZAMELDOWANIE UCZNIA POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA

Załącznik nr 11

WZÓR – WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

Załącznik nr 12

WZÓR – WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO

Załącznik nr 13

WZÓR – WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

Załącznik nr 14

WZÓR – WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

Załącznik nr 15

WZÓR – WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU Z TYTUŁU SAMOTNEGO WYCHOWYWANIA DZIECKA DLA OSÓB, KTÓRE OTRZYMYWAŁY DO DNIA 1 MAJA 2004 R. USTALONE NA SIEBIE ŚWIADCZENIE NA PODSTAWIE USTAWY Z DNIA 18 LIPCA 1974 R. O FUNDUSZU ALIMENTACYJNYM (DZ. U. Z 1991 R. NR 45, POZ. 200, Z PÓŹN. ZM.)

Załącznik nr 16

WZÓR – WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO

Załącznik nr 17

WZÓR – KWESTIONARIUSZ WYWIADU