Dziennik Ustaw - rok 2014 poz. 1063

Na podstawie art. 312 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650 oraz z 2014 r. poz. 463 i 1004) zarządza się, co następuje:

1) oznaczenie organu wnioskującego;

2) datę wystąpienia z wnioskiem;

3) podstawę prawną wniosku;

4) dane cudzoziemca:

a) imię i nazwisko,

b) datę i miejsce urodzenia,

c) imiona rodziców,

d) obywatelstwo,

e) dotychczasowe miejsce pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

f) miejsce stałego pobytu za granicą;

5) dane małoletnich dzieci pozostających pod opieką cudzoziemca w zakresie, o którym mowa w pkt 4, jeżeli wniosek ich dotyczy;

6) serię i numer dokumentu podróży cudzoziemca, a w przypadku jego braku – inne dokumenty, na podstawie których ustalono tożsamość;

7) wskazanie podstawy prawnej wydania decyzji o zobowiązaniu cudzoziemca do powrotu;

8) wskazanie proponowanego:

a) terminu dobrowolnego powrotu, o którym mowa w art. 315 ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, zwanej dalej „ustawą”, w przypadku wystąpienia z wnioskiem o wydanie decyzji z wyznaczonym terminem dobrowolnego powrotu,

b) okresu zakazu ponownego wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i innych państw obszaru Schengen, o którym mowa w art. 319 ustawy;

9) wskazanie państwa, do którego cudzoziemiec powinien powrócić, w przypadku wystąpienia z wnioskiem o wydanie decyzji o zobowiązaniu cudzoziemca do powrotu, o której mowa w art. 315 ust. 2 pkt 2 i ust. 7–9 ustawy;

10) uzasadnienie wniosku;

11) podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego osoby upoważnionej do wystąpienia z wnioskiem.

2. Jeżeli nie można ustalić danych, o których mowa w ust. 1 pkt 4 lub 5, we wniosku należy wskazać przyczyny niemożności ich ustalenia oraz uprawdopodobnione dane cudzoziemca.

1) podstawę prawną wydania decyzji o zobowiązaniu cudzoziemca do powrotu;

2) nazwę „decyzja o zobowiązaniu cudzoziemca do powrotu”;

3) miejsce na:

a) numer decyzji o zobowiązaniu cudzoziemca do powrotu,

b) podpis osoby upoważnionej,

c) odciśnięcie datownika.

Minister Spraw Wewnętrznych: wz. P. Stachańczyk

¹⁾ Minister Spraw Wewnętrznych kieruje działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych (Dz. U. Nr 248, poz. 1491).

²⁾ Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 12 sierpnia 2003 r. w sprawie trybu postępowania organów w postępowaniu w sprawie wydalenia cudzoziemca oraz sposobu odnotowywania w dokumencie podróży wydania decyzji o zobowiązaniu cudzoziemca do opuszczenia terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub decyzji o wydaleniu (Dz. U. Nr 146, poz. 1427 oraz z 2008 r. Nr 37, poz. 209), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 520 pkt 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650 oraz z 2014 r. poz. 463 i 1004).