Dziennik Ustaw - rok 2014 poz. 548

Na podstawie art. 74b ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. Nr 144, poz. 1043, z późn. zm.²⁾) zarządza się, co następuje:

1) oznaczenie organu wnioskującego;

2) datę wystąpienia z wnioskiem;

3) podstawę prawną wniosku;

4) dane obywatela UE lub członka rodziny niebędącego obywatelem UE:

a) imię i nazwisko,

b) datę i miejsce urodzenia,

c) imiona rodziców,

d) obywatelstwo,

e) dotychczasowe miejsce pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

f) miejsce stałego pobytu za granicą;

5) dane małoletnich dzieci pozostających pod opieką obywatela UE lub członka rodziny niebędącego obywatelem UE w zakresie, o którym mowa w pkt 4, jeżeli wniosek ich dotyczy;

6) serię i numer dokumentu podróży obywatela UE lub członka rodziny niebędącego obywatelem UE, a w przypadku jego braku – inne dokumenty, na podstawie których ustalono ich tożsamość;

7) wskazanie podstawy prawnej wydania decyzji o wydaleniu;

8) wskazanie proponowanego terminu opuszczenia terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

9) uzasadnienie wniosku;

10) podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego osoby upoważnionej do wystąpienia z wnioskiem.

2. Jeżeli nie można ustalić danych, o których mowa w ust. 1 pkt 4 lub 5, we wniosku należy wskazać przyczyny niemożności ich ustalenia oraz uprawdopodobnione dane obywatela UE lub członka rodziny niebędącego obywatelem UE.

1) podstawę prawną wydania decyzji o wydaleniu;

2) nazwę „decyzja o wydaleniu”;

3) miejsce na:

a) numer decyzji o wydaleniu,

b) podpis osoby upoważnionej,

c) odciśnięcie datownika.

Minister Spraw Wewnętrznych: wz. P. Stachańczyk

¹⁾ Minister Spraw Wewnętrznych kieruje działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych (Dz. U. Nr 248, poz. 1491).

²⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 120, poz. 818, z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, z 2010 r. Nr 81, poz. 531, z 2011 r. Nr 92, poz. 532 oraz z 2013 r. poz. 1650.