Dziennik Ustaw - rok 2012 poz. 345

Na podstawie art. 47b ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.¹⁾) zarządza się, co następuje:

2. Wzór legitymacji jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

3. Legitymacja jest wydawana przez Ministra Obrony Narodowej na wniosek osoby poszkodowanej lub osoby przez nią upoważnionej w terminie 30 dni od dnia jego złożenia.

4. Wzór wniosku jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

5. Do wniosku osoba poszkodowana dołącza:

1) odpowiednio orzeczenie wojskowej komisji lekarskiej w sprawie zdolności do pełnienia zawodowej służby wojskowej albo zaświadczenie lekarskie lekarza prowadzącego leczenie, albo zaświadczenie zastępcy kierownika do spraw medycznych podmiotu leczniczego, o którym mowa w art. 4 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654, Nr 149, poz. 887, Nr 174, poz. 1039 i Nr 185, poz. 1092), potwierdzające doznanie urazu lub choroby podczas pełnienia służby poza granicami państwa, wydane po powrocie do kraju;

2) protokół powypadkowy;

3) dwie fotografie o wymiarach 30 x 35 mm, podpisane czytelnie na odwrocie imieniem i nazwiskiem;

4) zgodę na przetwarzanie danych osobowych.

6. Zaświadczenie lekarza prowadzącego leczenie dostarcza się w przypadku, gdy wojskowa komisja lekarska nie wydała jeszcze orzeczenia, o którym mowa w ust. 5 pkt 1, a istnieje natychmiastowa konieczność dalszego leczenia w podmiocie leczniczym choroby lub urazu nabytego podczas wykonywania zadań służbowych poza granicami państwa.

7. W przypadku gdy wniosek nie spełnia wymagań określonych w ust. 5, szef jednostki organizacyjnej podległej Ministrowi Obrony Narodowej właściwej do spraw zdrowia wzywa osobę poszkodowaną albo osobę przez nią upoważnioną do uzupełnienia wniosku w terminie 30 dni pod rygorem odmowy wydania legitymacji.

8. Odmowa wydania legitymacji następuje w drodze postanowienia, na które służy zażalenie do Ministra Obrony Narodowej.

1) imię, nazwisko i numer PESEL osoby poszkodowanej, a w przypadku gdy nie posiada numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego jej tożsamość;

2) adres zamieszkania osoby poszkodowanej;

3) miejsce oraz termin służby/pracy poza granicami państwa osoby poszkodowanej;

4) miejsce służby/pracy w kraju;

5) określenie terminu ważności legitymacji;

6) miejsce i datę wydania;

7) kod schorzenia według ICD-10;

8) numer legitymacji.

2. Legitymację może również odebrać osoba upoważniona przez osobę poszkodowaną po przedstawieniu do wglądu:

1) dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby upoważnionej;

2) upoważnienia do odebrania legitymacji w imieniu osoby poszkodowanej.

3. Osoba odbierająca legitymację potwierdza odbiór tego dokumentu własnoręcznym, czytelnym podpisem.

1) zmiany danych personalnych wpisanych do legitymacji;

2) uszkodzenia lub zniszczenia;

3) braku miejsca na dalsze wpisy.

2. W przypadku wymiany legitymacji osoba poszkodowana zwraca dotychczasową legitymację szefowi jednostki organizacyjnej podległej Ministrowi Obrony Narodowej właściwej do spraw zdrowia.

2. W przypadku utraty legitymacji do wniosku należy dołączyć oświadczenie o utracie legitymacji i dwie podpisane fotografie, a w przypadku upływu terminu ważności legitymacji – wyłącznie odpowiednio orzeczenie albo zaświadczenie, o którym mowa w § 2 ust. 5 pkt 1.

3. W przypadkach, o których mowa w ust. 1 i 2, przepis § 2 ust. 7 stosuje się odpowiednio.

4. W przypadku odzyskania utraconej legitymacji osoba poszkodowana zwraca ją szefowi jednostki organizacyjnej podległej Ministrowi Obrony Narodowej właściwej do spraw zdrowia w terminie 14 dni od dnia jej odzyskania.

Minister Obrony Narodowej: T. Siemoniak

¹⁾ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157, poz. 1241, Nr 161, poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374, z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842, Nr 127, poz. 857, Nr 165, poz. 1116, Nr 182, poz. 1228, Nr 205, poz. 1363, Nr 225, poz. 1465, Nr 238, poz. 1578 i Nr 257, poz. 1723 i 1725, z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 73, poz. 390, Nr 81, poz. 440, Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 113, poz. 657, Nr 122, poz. 696, Nr 138, poz. 808, Nr 149, poz. 887, Nr 171, poz. 1016, Nr 205, poz. 1203 i Nr 232, poz. 1378 oraz z 2012 r. poz. 123.

²⁾ Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 9 listopada 2007 r. w sprawie dokumentu potwierdzającego uprawnienia przysługujące osobie poszkodowanej podczas wykonywania zadań służbowych poza granicami państwa (Dz. U. Nr 216, poz. 1608 oraz z 2010 r. Nr 137, poz. 918).

Załączniki do rozporządzenia Ministra Obrony
Narodowej z dnia 23 marca 2012 r. (poz. 345)

Załącznik nr 1

WZÓR LEGITYMACJI OSOBY POSZKODOWANEJ POZA GRANICAMI PAŃSTWA

Załącznik nr 2

WZÓR – Wniosek o wydanie legitymacji