Dziennik Ustaw - rok 2011 nr 298 poz. 1769

Na podstawie art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.²⁾) zarządza się, co następuje:

1) sposób i tryb postępowania w sprawach o przyznanie świadczeń rodzinnych;

2) sposób i tryb postępowania w sprawach wstrzymywania lub zawieszenia wypłaty tych świadczeń;

3) sposób ustalania dochodu uprawniającego do świadczeń rodzinnych;

4) wzory:

a) wniosków o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych,

b) zaświadczenia urzędu skarbowego o dochodzie podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307, z późn. zm.³⁾),

c) oświadczeń o dochodach rodziny, w tym oświadczeń osób rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne oraz innych oświadczeń i dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych,

d) wywiadu, o którym mowa w art. 23 ust. 4a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej „ustawą”.

2. Do wniosku o zasiłek rodzinny należy dołączyć odpowiednio:

1) dokument stwierdzający tożsamość osoby ubiegającej się o zasiłek rodzinny;

2) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub inny dokument stwierdzający wiek dziecka;

3) orzeczenie o niepełnosprawności albo o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności – w przypadku gdy w rodzinie wychowuje się dziecko niepełnosprawne;

4) zaświadczenie szkoły albo oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły – w przypadku gdy dziecko ukończyło 18 rok życia; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia;

5) zaświadczenie szkoły wyższej albo oświadczenie o uczęszczaniu do szkoły wyższej – w przypadku osoby uczącej się lub osoby legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli osoba uczy się w szkole wyższej; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia;

6) dokumenty stwierdzające wysokość dochodu rodziny, w tym odpowiednio:

a) zaświadczenia z urzędu skarbowego albo oświadczenia członków rodziny o dochodzie podlegającym opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; wzory zaświadczenia i oświadczenia są określone odpowiednio w załącznikach nr 4 i 5 do rozporządzenia,

b) oświadczenia członków rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia,

c) oświadczenia członków rodziny o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 7 do rozporządzenia,

d) zaświadczenia albo oświadczenia członków rodziny zawierające informację o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 8 do rozporządzenia,

e) zaświadczenie właściwego organu gminy, nakaz płatniczy albo oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 9 do rozporządzenia,

f) umowę dzierżawy – w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego w dzierżawę, na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, albo oddania gospodarstwa rolnego w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej,

g) umowę zawartą w formie aktu notarialnego – w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną,

h) odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, lub odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem, zobowiązujących do alimentów na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną,

i) przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość zapłaconych alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu, ugodą sądową lub ugodą zawartą przed mediatorem do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny,

j) w przypadku gdy osoba uprawniona nie otrzymała alimentów albo otrzymała je w wysokości niższej od ustalonej w wyroku sądu, ugodzie sądowej lub ugodzie zawartej przed mediatorem:

– zaświadczenie organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów, lub

– informację właściwego sądu lub właściwej instytucji o podjęciu przez osobę uprawnioną czynności związanych z wykonaniem tytułu wykonawczego za granicą albo o niepodjęciu tych czynności, w szczególności w związku z brakiem podstawy prawnej do ich podjęcia lub brakiem możliwości wskazania przez osobę uprawnioną miejsca zamieszkania dłużnika alimentacyjnego za granicą, jeżeli dłużnik zamieszkuje za granicą,

k) dokument określający datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu,

l) dokument określający wysokość dochodu uzyskanego przez członka rodziny oraz liczbę miesięcy, w których dochód był osiągany – w przypadku uzyskania dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy,

m) dokument określający wysokość dochodu uzyskanego przez członka rodziny z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty – w przypadku uzyskania dochodu po roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy;

7) akty zgonu rodziców lub odpis podlegającego wykonaniu wyroku zasądzającego alimenty lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, lub odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem, zobowiązujących do alimentów – w przypadku osoby uczącej się;

8) kartę pobytu – w przypadku cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej;

9) odpis prawomocnego wyroku sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację albo akt zgonu małżonka lub rodzica dziecka – w przypadku osoby samotnie wychowującej dziecko;

10) odpis zupełny aktu urodzenia dziecka – w przypadku gdy ojciec jest nieznany;

11) odpis prawomocnego wyroku oddalającego powództwo o ustalenie alimentów;

12) orzeczenie sądu zobowiązujące jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka;

13) odpis prawomocnego wyroku sądu rodzinnego stwierdzającego przysposobienie lub zaświadczenie sądu rodzinnego lub ośrodka adopcyjno-opiekuńczego o prowadzonym postępowaniu sądowym w sprawie o przysposobienie dziecka;

14) orzeczenie sądu rodzinnego o ustaleniu opiekuna prawnego dziecka;

15) inne dokumenty i oświadczenia niezbędne do ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego.

1) zaświadczenie pracodawcy albo oświadczenie o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 10 do rozporządzenia;

2) zaświadczenie organu emerytalno-rentowego albo oświadczenie, że osoba ubiegająca się jest zgłoszona do ubezpieczeń społecznych – w przypadku gdy osoba podlega obowiązkowi ubezpieczenia społecznego; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 11 do rozporządzenia;

3) imienny raport miesięczny osoby ubezpieczonej potwierdzający odprowadzanie składek na ubezpieczenia społeczne, z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku o dodatek, w przypadku złożenia oświadczenia, o którym mowa w pkt 2;

4) zaświadczenie placówki zapewniającej całodobową opiekę, w przypadku umieszczenia w niej dziecka, o liczbie dni w tygodniu, w których korzysta w niej z całodobowej opieki, albo oświadczenie o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 12 do rozporządzenia;

5) inne dokumenty i oświadczenia niezbędne do ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego.

1) zaświadczenie szkoły albo oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły poza miejscem zamieszkania; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 13 do rozporządzenia;

2) zaświadczenie albo oświadczenie potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 14 do rozporządzenia;

3) inne dokumenty i oświadczenia niezbędne do ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania.

2. Do wniosku należy dołączyć odpowiednio:

1) dokument stwierdzający tożsamość osoby ubiegającej się o zasiłek pielęgnacyjny;

2) orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności – w przypadku innych osób niż wymienione w art. 16 ust. 2 pkt 3 ustawy;

3) inne dokumenty i oświadczenia niezbędne do ustalenia prawa do zasiłku pielęgnacyjnego.

2. Do wniosku należy dołączyć odpowiednio:

1) orzeczenie o niepełnosprawności lub o znacznym stopniu niepełnosprawności;

2) dokument stwierdzający tożsamość osoby ubiegającej się o świadczenie pielęgnacyjne;

3) zaświadczenie albo oświadczenie, o których mowa w § 3 pkt 4;

4) inne dokumenty i oświadczenia niezbędne do ustalenia prawa do świadczenia pielęgnacyjnego.

2. Do wniosku należy dołączyć odpowiednio:

1) zaświadczenie terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o wypłacie świadczenia z funduszu alimentacyjnego;

2) zaświadczenie organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów zasądzonych wyrokiem sądu;

3) inne dokumenty i oświadczenia niezbędne do ustalenia prawa do dodatku, o którym mowa w ust. 1.

2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, organ gminy właściwy ze względu na miejsce czasowego pobytu osoby niemającej miejsca zamieszkania występuje do organu właściwego gminy lub miasta właściwego ze względu na ostatnie miejsce stałego zamieszkania tej osoby o potwierdzenie, że na daną osobę nie wypłaca się świadczeń rodzinnych.

2. Kopie dokumentów niezbędnych do przyznania świadczeń rodzinnych uwierzytelnia organ właściwy prowadzący postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych, notariusz lub instytucja, która dokument wydała.

2. W przypadku gdy w stosunku do osoby deklarującej samotne wychowywanie dziecka, ubiegającej się o świadczenie rodzinne, wystąpią wątpliwości dotyczące samotnego wychowywania dziecka, organ właściwy może przeprowadzić wywiad, którego celem jest wyjaśnienie sytuacji rodziny; wzór wywiadu jest określony w załączniku nr 18 do rozporządzenia.

2. W przypadku ustalania dochodu z gospodarstwa rolnego dochód rodziny ustala się na podstawie przeciętnej liczby hektarów przeliczeniowych znajdujących się w posiadaniu rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.

3. W przypadku gdy członek rodziny osiąga dochody poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, dokonuje się ich przeliczenia na podstawie średniego kursu walut obcych ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski z ostatniego dnia roboczego roku kalendarzowego, z którego dochód członków rodziny stanowi podstawę ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych.

4. W przypadku gdy członek rodziny uzyska poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej dochód, którego nie osiągał w roku kalendarzowym stanowiącym podstawę ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych, przeliczenia tego dochodu dokonuje się na podstawie średniego kursu walut obcych z ostatniego dnia roboczego miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty.

2. Ustalając dochód rodziny, nie uwzględnia się dochodu uzyskiwanego przez zaginionego małżonka, a ustalając dochód w przeliczeniu na osobę w rodzinie, nie uwzględnia się tego małżonka.

3. Organ właściwy prowadzący postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych występuje raz na kwartał do właściwej jednostki Policji albo właściwej instytucji w celu uzyskania informacji o zaginionym małżonku.

15. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2012 r.⁴⁾

Minister Pracy i Polityki Społecznej: W. Kosiniak-Kamysz

¹⁾ Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej – zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 248, poz. 1485).

²⁾ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2006 r. Nr 222, poz. 1630, z 2007 r. Nr 64, poz. 427, Nr 105, poz. 720, Nr 109, poz. 747, Nr 192, poz. 1378 i Nr 200, poz. 1446, z 2008 r. Nr 70, poz. 416, Nr 138, poz. 872 i 875, Nr 223, poz. 1456 i Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 97, poz. 800 i Nr 219, poz. 1706, z 2010 r. Nr 50, poz. 301 oraz z 2011 r. Nr 106, poz. 622, Nr 149, poz. 887, Nr 171, poz. 1016 i Nr 205, poz. 1212.

³⁾ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2010 r. Nr 57, poz. 352, Nr 75, poz. 473, Nr 105, poz. 655, Nr 149, poz. 996, Nr 182, poz. 1228, Nr 219, poz. 1442, Nr 226, poz. 1475 i 1478 i Nr 257, poz. 1725 i 1726 oraz z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 75, poz. 398, Nr 84, poz. 455, Nr 102, poz. 585, Nr 106, poz. 622, Nr 120, poz. 690, Nr 131, poz. 764, Nr 149, poz. 887, Nr 168, poz. 1006, Nr 178, poz. 1059, Nr 197, poz. 1170, Nr 205, poz. 1202 i 1203 i Nr 234, poz. 1391.

⁴⁾ Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Polityki Społecznej z dnia 2 czerwca 2005 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz. U. Nr 105, poz. 881 i Nr 116, poz. 976, z 2006 r. Nr 58, poz. 401, z 2007 r. Nr 114, poz. 783 oraz z 2009 r. Nr 108, poz. 910 i Nr 114, poz. 950), które traci moc z dniem 1 stycznia 2012 r., w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o świadczeniach rodzinnych oraz ustawy o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. Nr 205, poz. 1212).

Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej
z dnia 27 grudnia 2011 r. (poz. 1769)

Załącznik nr 1

WZÓR – WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

Treść załącznika w formie PDF do pobrania tutaj

Załącznik nr 2

WZÓR – OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY

Załącznik nr 3

WZÓR – OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY WYŻSZEJ

Załącznik nr 4

WZÓR – ZAŚWIADCZENIE Z URZĘDU SKARBOWEGO O DOCHODZIE CZŁONKA RODZINY PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, 30b, 30c i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH, OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

Załącznik nr 5

WZÓR – OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, 30b, 30c i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH, OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

Załącznik nr 6

WZÓR – OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGNIĘTYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKREZ ZASIŁKOWY

Załącznik nr 7

WZÓR – OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH, OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

Załącznik nr 8

WZÓR - OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

Załącznik nr 9

WZÓR - OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WIELKOŚCI GODPODARSTWA ROLNEGO WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

Załącznik nr 10

WZÓR – OŚWIADCZENIE O TERMINIE I OKRESIE, NA JAKI ZOSTAŁ UDZIELONY URLOP WYCHOWAWCZY, ORAZ O CO NAJMNIEJ SZEŚCIOMIESIĘCZNYM OKRESIE POZOSTAWIENIA W STOSUNKU PTACY BEZPOŚREDNIEJ PRZED UZYSKANIEM PRAWA DO URLOPU WYCHOWAWCZEGO

Załącznik nr 11

WZÓR – OŚWIADCZENIE O ZGŁOSZENIU DO UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

Załącznik nr 12

WZÓR – OŚWIDCZENIE O NIEKORZYSTANIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PALCÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM

Załącznik nr 13

WZÓR – OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY POAZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA

Załącznik nr 14

WZÓR – OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE TYMCZASOWE ZAMELDOWNIE UCZNIA POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA

Załącznik nr 15

WZÓR – WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁU PIELĘGNACYJNEGO

Załącznik nr 16

WZÓR – WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIDCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

Załącznik nr 17

WZÓR – WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU Z TYTUŁU SAMOTNEGO WYCHOWANIA DZIECKA DLA OSÓB, KTÓRE OTRZYMAŁY DO DNIA 1 MAJA 2004 R. USTALONE NA SIEBIE ŚWIADCZENIE NA PODSTAWIE USTAWY Z DNIA 18 LIPCA 1974 R. O FUNDUSZU ALIMENTACYJNYM (DZ. U. Z 1991 R. NR 45, POZ. 200, Z PÓŹN. ZM.)

Załącznik nr 18

WZÓR – WYWIAD