Dziennik Ustaw - rok 2004 nr 120 poz. 1261

Na podstawie art. 48 ust. 3 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391, z późn. zm.²⁾) zarządza się, co następuje:

1) tryb składania i rozpatrywania wniosku o wyrażenie ubezpieczonemu zgody przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej „Prezesem Funduszu", na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, zwanej dalej „UE", lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, zwanego dalej „EOG", w przypadku, o którym mowa w art. 22 ust. 2 rozporządzenia nr 1408/71/EWG z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 149 z 5.07.1971, str. 2 i n. z późn. zm.), zwanego dalej „wnioskiem"

2) podmiot uprawniony do złożenia wniosku;

3) wzór wniosku stanowiący załącznik do rozporządzenia.

2. Lekarz opisuje we wniosku aktualny stan zdrowia pacjenta i prawdopodobny dalszy przebieg choroby oraz potwierdza konieczność niezwłocznego przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych wskazanych we wniosku.

3. Lekarz wskazuje we wniosku placówkę opieki medycznej znajdującą się na terytorium jednego z państw członkowskich UE lub EOG, do której proponuje skierować ubezpieczonego na leczenie lub badania diagnostyczne, oraz przyjmuje oświadczenie ubezpieczonego lub jego przedstawiciela ustawowego o wyrażeniu zgody na leczenie we wskazanej placówce, złożone w części IV wniosku.

4. Ubezpieczony, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba pisemnie upoważniona przez ubezpieczonego dostarcza lekarzowi przetłumaczoną na język angielski przez tłumacza przysięgłego część II wniosku, zwaną dalej „tłumaczeniem części II wniosku".

1) właściwego ze względu na miejsce zamieszkania ubezpieczonego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej „oddziałem wojewódzkim Funduszu", w przypadku, gdy leczenie lub badanie diagnostyczne jest przeprowadzane na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, jednakże nie może być wykonane w terminie zwykle niezbędnym dla jego uzyskania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

2) konsultanta krajowego w danej dziedzinie medycyny, zwanego dalej „konsultantem krajowym", w celu zaopiniowania, w przypadku, gdy leczenie lub badanie diagnostyczne nie jest przeprowadzane na terytorium kraju.

2. Zaopiniowany wniosek wraz z tłumaczeniem części II wniosku konsultant krajowy przekazuje w terminie nie dłuższym niż 14 dni od dnia jego otrzymania do właściwego dla ubezpieczonego oddziału wojewódzkiego Funduszu.

2. Oddział wojewódzki Funduszu, po zasięgnięciu opinii konsultanta krajowego, może wybrać inną niż wskazana we wniosku zagraniczną placówkę opieki medycznej, jeżeli stwierdzi, że placówka ta, według dostępnej wiedzy, właściwie przeprowadzi leczenie lub badania diagnostyczne.

3. Opinię, o której mowa w ust. 2, konsultant krajowy przekazuje w terminie nie dłuższym niż 7 dni od dnia otrzymania wystąpienia oddziału wojewódzkiego Funduszu o przedstawienie opinii.

4. Oddział wojewódzki Funduszu przesyła wybranej zagranicznej placówce opieki medycznej tłumaczenie części II wniosku i uzgadnia z tą placówką koszt leczenia lub badań diagnostycznych.

5. Po uzgodnieniu kosztów leczenia lub badań diagnostycznych, oddział wojewódzki Funduszu przekazuje niezwłocznie Prezesowi Funduszu kompletny wniosek wraz tłumaczeniem części II wniosku.

2. Prezes Funduszu, po wyrażeniu zgody lub po odmowie jej wyrażenia, przesyła niezwłocznie dokumenty, o których mowa w § 5 ust. 5, do oddziału wojewódzkiego Funduszu.

1) wypełnia i poświadcza w dwóch egzemplarzach zaświadczenie dotyczące zachowania prawa do aktualnie przysługujących świadczeń z tytułu ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego, zwane dalej „zaświadczeniem E 112 PL"

2) niezwłocznie informuje o wyrażeniu zgody przez Prezesa Funduszu:

a) osoby, o których mowa w § 2 ust. 4, przesyłając jeden egzemplarz poświadczonego zaświadczenia E 112 PL wraz z tłumaczeniem II części wniosku,

b) lekarza wystawiającego wniosek.

1) osoby, o których mowa w § 2 ust. 4;

2) lekarza wystawiającego wniosek.

Minister Zdrowia: L. Sikorski

¹⁾ Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2002 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 93, poz. 833 oraz z 2003 r. Nr 199, poz. 1941).

²⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2003 r. Nr 73, poz. 660, Nr 96, poz. 874, Nr 122, poz. 1143, Nr 128, poz. 1176, Nr 135, poz. 1268, Nr 166, poz. 1609, Nr 190, poz. 1864, Nr 202, poz. 1956, Nr 210, poz. 2037, Nr 223, poz. 2217 i Nr 228, poz. 2255 oraz z 2004 r. Nr 5, poz. 37, Nr 19, poz. 177, Nr 64, poz. 593, Nr 93, poz. 892 i 896, Nr 96, poz. 959 i Nr 99, poz. 1001.

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia
z dnia 1 maja 2004 r. (poz. 1261)