REKLAMA

Dziennik Ustaw - rok 2003 nr 85 poz. 786

Tekst pierwotny

Na podstawie art. 68 ust. 5 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 i Nr 73, poz. 660) zarządza się, co następuje:

§ 1.

Ustala się limity cen dla przedmiotów ortopedycznych, stanowiące załącznik nr 1 do rozporządzenia.

§ 2.

Ustala się limity cen dla środków pomocniczych, stanowiące załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 3.

Ustala się limity cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych, stanowiące załącznik nr 3 do rozporządzenia.

§ 4.

Traci moc rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 października 2001 r. w sprawie limitu cen dla przedmiotów ortopedycznych, środków pomocniczych i leczniczych środków technicznych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach, oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych (Dz. U. Nr 121, poz. 1313).

§ 5.

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Zdrowia: L. Sikorski

¹⁾ Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2002 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 93, poz. 833).

Załącznik 1. [LIMITY CEN DLA PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH]

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia
z dnia 10 maja 2003 r. (poz. 786)

Załącznik nr 1

LIMITY CEN DLA PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH

Lp.	Kody	Wyszczególnienie	Odpłatność	Limit ceny	Okres używalności
1	2	3	4	5	6
	9110	Protezy kończyn dolnych
	9111	Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie stopy
1	9111.01	Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę po amputacji palców	Bezpłatnie	140 zł	raz na 3 lata
2	9111.02	Proteza uzupełniająca stopę: skórzana albo z tworzywa sztucznego	Bezpłatnie	480 zł	raz na 3 lata
3	9111.03	Proteza ze stawem skokowym albo bez stawu skokowego przy amputacji wg Lisfranca lub Choparta: skórzana albo z tworzywa sztucznego	Bezpłatnie	780 zł	raz na 3 lata
	9112	Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie podudzia
4	9112.01	Proteza ze stawem skokowym albo bez przy amputacji wg Pirogowa lub Syme'a: skórzana albo z tworzywa sztucznego	Bezpłatnie	900 zł	raz na 3 lata
5	9112.02	Proteza podudzia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, albo drewniana, albo z innych materiałów niewymienionych, z tulejką uda ze skóry, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH	Bezpłatnie	1500 zł	raz na 3 lata
6	9112.03	Proteza podudzia tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH	Bezpłatnie	600 zł	pierwszorazowo po amputacji, zgodnie z zaleceniem lekarza
7	9112.04	Proteza podudzia: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa sztucznego, albo modularna, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH	Bezpłatnie	860 zł	raz na 3 lata
	9113	Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie uda
8	9113.01	Proteza uda przy amputacji wg Grittiego lub wyłuszczenia w stawie kolanowym: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH	Bezpłatnie	1800 zł	raz na 3 lata

1	2	3	4	5	6
9	9113.02	Proteza uda tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH	Bezpłatnie	1000 zł	pierwszorazowo po amputacji, zgodnie z zaleceniem lekarza
10	9113.03	Proteza uda: drewniana albo z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH	Bezpłatnie	1600 zł	raz na 3 lata
11	9113.04	Proteza uda z lejem kikutowym skórzanym: goleń i kolano drewniane albo goleń i kolano z tworzywa sztucznego, albo goleń ze skóry, albo z drewna, albo z tworzywa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH	Bezpłatnie	1700 zł	raz na 3 lata
12	9113.05	Proteza uda modularna: z miękkim pokryciem ciałopodobnym albo proteza wykonana z innych niewymienionych materiałów, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH	Bezpłatnie	2800 zł	raz na 3 lata
13	9113.06	Proteza uda szczudłowa	Bezpłatnie	470 zł	raz na 3 lata
	9114	Protezy kończyn dolnych przy pełnej amputacji w obrębie uda (wyłuszczenie w stawie biodrowym)
14	9114.01	Proteza przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: typ kanadyjski albo konwencjonalny, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH	Bezpłatnie	3000 zł	raz na 3 lata
15	9114.02	Proteza tymczasowa przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH	Bezpłatnie	2600 zł	pierwszorazowo po amputacji, zgodnie z zaleceniem lekarza
16	9114.03	Kosz biodrowy przy obustronnym wyłuszczeniu w stawach biodrowych: skórzany albo z tworzywa sztucznego, z uchwytami dla kończyn górnych	Bezpłatnie	1100 zł	raz na 3 lata
17	9114.04	Protezowe wyrównanie skrótu kończyny dolnej: stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH, z zawieszeniem lub bez	Bezpłatnie	1200 zł	raz na 3 lata
	9115	Wyposażenie dodatkowe do protez kończyn dolnych
18	9115.01	Pończocha kikutowa – przy amputacji w obrębie stopy	Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę	18 zł	raz na 1 rok
19	9115.02	Pończocha kikutowa – przy amputacji podudzia	Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę	18 zł	raz na 1 rok
20	9115.03	Pończocha kikutowa – przy amputacji uda	Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę	17 zł	raz na 1 rok

1	2	3	4	5	6
21	9115.04	Pończocha kikutowa albo majteczki przy jednostronnej pełnej amputacji kończyny dolnej albo majteczki przy obustronnej pełnej amputacji kończyn dolnych	Bezpłatnie 12 sztuk	30 zł	raz na 1 rok
	9120	Protezy kończyn górnych
22	9120.01	Proteza kosmetyczna części ręki	Bezpłatnie	370 zł	raz na 3 lata
23	9120.02	Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez	Bezpłatnie	550 zł	raz na 3 lata
24	9120.03	Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez	Bezpłatnie	650 zł	raz na 3 lata
25	9120.04	Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, z tulejką ramienia, z dłonią protezową	Bezpłatnie	650 zł	raz na 3 lata
26	9120.05	Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z tulejką ramienia, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową	Bezpłatnie	850 zł	raz na 3 lata
27	9120.06	Proteza kosmetyczna ramienia: z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez	Bezpłatnie	1100 zł	raz na 3 lata
28	9120.07	Proteza kosmetyczna ramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, lej ze skóry albo z tworzywa, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez	Bezpłatnie	950 zł	raz na 3 lata
29	9120.08	Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego, skórzana albo z tworzywa sztucznego, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez	Bezpłatnie	1000 zł	raz na 3 lata
30	9120.09	Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego, z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez	Bezpłatnie	1600 zł	raz na 3 lata
31	9120.10	Proteza robocza mechaniczna części ręki	Bezpłatnie	450 zł	raz na 3 lata
32	9120.11	Proteza robocza mechaniczna przedramienia: z dłonią protezową, z zawieszeniem	Bezpłatnie	1800 zł	raz na 3 lata
33	9120.12	Proteza robocza mechaniczna ramienia: z dłonią protezową, z zawieszeniem	Bezpłatnie	2600 zł	raz na 3 lata
34	9120.13	Proteza robocza mechaniczna przy pełnej amputacji kończyny górnej: z dłonią protezową, z zawieszeniem	Bezpłatnie	2800 zł	raz na 3 lata

1	2	3	4	5	6
	9121	Wyposażenie dodatkowe do protez kończyn górnych
35	9121.01	Uchwyty robocze do protez kończyn górnych, np.: hak wieloczynnościowy albo hak dwudzielny	Bezpłatnie	350 zł	raz na 3 lata
36	9121.02	Pończochy kikutowe – przy amputacji przedramienia	Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę	12 zł	raz na 1 rok
37	9121.03	Pończochy kikutowe – przy amputacji ramienia	Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę	8 zł	raz na 1 rok
38	9121.04	Pończochy kikutowe – przy pełnej amputacji kończyny górnej	Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę	10 zł	raz na 1 rok
	9130	Aparaty ortopedyczne na kończyny dolne
39	9130.01	Aparat korekcyjny palucha koślawego	Bezpłatnie dysfunkcja stała	18 zł	raz na 3 lata
40	9130.02	Aparaty odciążająco-korekcyjne dla palców stóp	Bezpłatnie dysfunkcja stała	16 zł	raz na 3 lata
41	9130.03	Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa albo piszczelowa	Bezpłatnie dysfunkcja stała	240 zł	raz na 3 lata
42	9130.04	Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym lub bez	Bezpłatnie dysfunkcja stała	200 zł	raz na 3 lata
43	9130.05	Aparat na opadającą stopę (stopowo-goleniowy tylny)	Bezpłatnie dysfunkcja stała	140 zł	raz na 3 lata
44	9130.06	Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy	Bezpłatnie dysfunkcja stała	50 zł	raz na 3 lata
45	9130.07	Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym	Bezpłatnie dysfunkcja stała	90 zł	raz na 3 lata
46	9130.08	Aparat na opadającą stopę: z mocowaniem do zapiętka obuwia albo z uchwytem żabkowym za obcas albo z regulowanym podciągiem stopy	Bezpłatnie dysfunkcja stała	60 zł	raz na 3 lata
47	9130.09	Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze strzemieniem do buta albo z sandałem	Bezpłatnie dysfunkcja stała	360 zł	raz na 3 lata
48	9130.10	Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem	Bezpłatnie dysfunkcja stała	500 zł	raz na 3 lata
49	9130.11	Tutor unieruchamiający stopę i staw skokowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego	Bezpłatnie dysfunkcja stała	350 zł	raz na 3 lata
50	9130.12	Aparat do kolana odciążający z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta albo z sandałem	Bezpłatnie dysfunkcja stała	450 zł	raz na 3 lata

1	2	3	4	5	6
51	9130.13	Aparat szynowo-opaskowy na całą kończynę dolną: z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta albo z sandałem	Bezpłatnie dysfunkcja stała	1000 zł	raz na 3 lata
52	9130.14	Aparat na goleń i udo: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego	Bezpłatnie dysfunkcja stała	650 zł	raz na 3 lata
53	9130.15	Aparat DAFO	Bezpłatnie dysfunkcja stała	250 zł	raz na 3 lata
54	9130.16	Aparat zapobiegający przeprostowi kolana	Bezpłatnie dysfunkcja stała	110 zł	raz na 3 lata
55	9130.17	Aparat jednoszynowy stabilizujący staw kolanowy	Bezpłatnie dysfunkcja stała	800 zł	raz na 3 lata
56	9130.18	Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem	Bezpłatnie dysfunkcja stała	1000 zł	raz na 3 lata
57	9130.19	Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem	Bezpłatnie dysfunkcja stała	860 zł	raz na 3 lata
58	9130.20	Aparat odciążający kończynę dolną typu Thomasa: z tulejką uda skórzaną albo z tworzywa sztucznego	Bezpłatnie dysfunkcja stała	900 zł	raz na 3 lata
59	9130.21	Aparat rolujący stopę jednoszynowy sprężynowy	Bezpłatnie dysfunkcja stała	200 zł	raz na 3 lata
60	9130.22	Aparat unieruchamiający staw biodrowy (udowo-biodrowy): szynowo-opaskowy, z tworzywa sztucznego	Bezpłatnie dysfunkcja stała	370 zł	raz na 3 lata
61	9130.23	Łuska na całą kończynę dolną z tworzywa sztucznego, z przegubem albo bez	Bezpłatnie dysfunkcja stała	250 zł	raz na 3 lata
62	9130.24	Łuska na goleń i stopę: z tworzywa sztucznego, z przegubem skokowym albo bez	Bezpłatnie dysfunkcja stała	200 zł	raz na 3 lata
	9131	Wyposażenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na kończyny dolne
63	9131.01	Pas biodrowy z szyną	Bezpłatnie dysfunkcja stała	200 zł	raz na 3 lata
64	9131.02	Niski kosz biodrowy z szyną biodrową	Bezpłatnie dysfunkcja stała	270 zł	raz na 3 lata
65	9131.03	Wysoki kosz biodrowy z szyną biodrową	Bezpłatnie dysfunkcja stała	330 zł	raz na 3 lata
	9140	Aparaty ortopedyczne na kończyny górne
66	9140.01	Aparat korygujący osłabienia wyprostu i odwiedzenia kciuka oraz wyprostu wskaziciela	Bezpłatnie dysfunkcja stała	27 zł	raz na 3 lata
67	9140.02	Aparat korygujący osłabienia wyprostu palców ręki	Bezpłatnie dysfunkcja stała	105 zł	raz na 3 lata

1	2	3	4	5	6
68	9140.03	Aparat utrzymujący wyprost palców	Bezpłatnie dysfunkcja stała	125 zł	raz na 3 lata
69	9140.04	Aparat redresujący: przykurcz wyprostny palca lub przykurcz zgięciowy palca (Capenera)	Bezpłatnie dysfunkcja stała	60 zł	raz na 3 lata
70	9140.05	Aparat redresujący: przykurcz wyprostny stawów śródręczno-palcowych lub śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych lub przykurcz przywiedzeniowy kciuka	Bezpłatnie dysfunkcja stała	75 zł	raz na 3 lata
71	9140.06	Aparat redresujący staw łokciowy	Bezpłatnie dysfunkcja stała	800 zł	raz na 3 lata
72	9140.07	Aparat podpórczo-stabilizujący nadgarstek, dłoń i palce: podpórczy nadgarstka Bunnela albo stabilizujący nadgarstek i podpierający dłoń Hommonda, albo podpórczy dłoni i palców z opozycją kciuka – Oppenheimera	Bezpłatnie dysfunkcja stała	85 zł	raz na 3 lata
73	9140.08	Aparat korygujący niedowład prostowników nadgarstka i palców	Bezpłatnie dysfunkcja stała	116 zł	raz na 3 lata
74	9140.09	Aparat korygujący Lamba	Bezpłatnie dysfunkcja stała	320 zł	raz na 3 lata
75	9140.10	Aparat korekcyjny ręki typu: Andersona albo Bunnela, albo Vermoni-Nicella, albo Oppenheimera	Bezpłatnie dysfunkcja stała	150 zł	raz na 3 lata
76	9140.11	Aparat na rękę i przedramię wg Engena	Bezpłatnie dysfunkcja stała	113 zł	raz na 3 lata
77	9140.12	Aparat na rękę i przedramię wg Swansona albo wg Bunnela, wspomagający zgięcie albo wspomagający wyprost	Bezpłatnie dysfunkcja stała	330 zł	raz na 3 lata
78	9140.13	Łuska na dłoń i przedramię: pełna albo trójczęściowa	Bezpłatnie dysfunkcja stała	150 zł	raz na 3 lata
79	9140.14	Aparat redresujący radializację ręki: taśmowy albo drutowy	Bezpłatnie dysfunkcja stała	125 zł	raz na 3 lata
80	9140.15	Aparat uczynniający palce ze zgięciem grzbietowym nadgarstka	Bezpłatnie dysfunkcja stała	255 zł	raz na 3 lata
81	9140.16	Aparat uczynniający palce	Bezpłatnie dysfunkcja stała	125 zł	raz na 3 lata
82	9140.17	Aparat do redresji i usprawnienia zginaczy palców	Bezpłatnie dysfunkcja stała	140 zł	raz na 3 lata
83	9140.18	Tutor nadgarstka: skórzany albo z tworzywa sztucznego	Bezpłatnie dysfunkcja stała	150 zł	raz na 3 lata
84	9140.19	Tutor ustalający nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce	Bezpłatnie dysfunkcja stała	300 zł	raz na 3 lata
85	9140.20	Szyna na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenie ręki: aluminiowa albo z tworzywa sztucznego	Bezpłatnie dysfunkcja stała	370 zł	raz na 3 lata

1	2	3	4	5	6
86	9140.21	Aparat na przedramię i ramię: szynowo- opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego	Bezpłatnie dysfunkcja stała	360 zł	raz na 3 lata
87	9140.22	Tutor łokciowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego	Bezpłatnie dysfunkcja stała	280 zł	raz na 3 lata
88	9140.23	Aparat na ramię i bark ze stawem barkowym albo bez: skórzany albo z tworzywa sztucznego	Bezpłatnie dysfunkcja stała	600 zł	raz na 3 lata
89	9140.24	Aparat odwodzący kończynę górną: z zawieszeniem szelkowym albo z zawieszeniem na chomącie albo sprężynowy	Bezpłatnie dysfunkcja stała	1100 zł	raz na 3 lata
90	9140.25	Szyna odwodząca	Bezpłatnie dysfunkcja stała	250 zł	raz na 3 lata
91	9140.26	Szyna elewacyjna	Bezpłatnie dysfunkcja stała	1000 zł	raz na 3 lata
	9150	Ortezy kończyny dolnej
92	9150.01	Orteza korekcyjna palucha koślawego	30% dysfunkcja czasowa	18 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
93	9150.02	Orteza odciążająco-korekcyjna dla palców stóp	30% dysfunkcja czasowa	16 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
94	9150.03	Orteza stabilizująca staw skokowy	30% dysfunkcja czasowa	60 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
95	9150.04	Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa albo piszczelowa	30% dysfunkcja czasowa	240 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
96	9150.05	Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym albo bez	30% dysfunkcja czasowa	200 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
97	9150.06	Orteza na opadającą stopę (stopowo-goleniowa tylna)	30% dysfunkcja czasowa	140 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
98	9150.07	Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy	30% dysfunkcja czasowa	50 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
99	9150.08	Orteza stopowo-goleniowa	30% dysfunkcja czasowa	500 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia

1	2	3	4	5	6
100	9150.09	Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym	30% dysfunkcja czasowa	90 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
101	9150.10	Orteza na opadającą stopę: z mocowaniem do zapiętka obuwia albo z uchwytem żabkowym za obcas, albo z regulowanym podciągiem stopy	30% dysfunkcja czasowa	60 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
102	9150.11	Aparat szynowo-opaskowy na podudzie ze strzemieniem do buta albo z sandałem	30% dysfunkcja czasowa	360 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
103	9150.12	Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem	30% dysfunkcja czasowa	500 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
104	9150.13	Orteza unieruchamiająca stopę i staw skokowy: skórzana albo z tworzywa sztucznego	30% dysfunkcja czasowa	350 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
105	9150.14	Orteza do kolana odciążająca z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta albo z sandałem	30% dysfunkcja czasowa	450 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
106	9150.15	Aparat szynowo-opaskowy na całą kończynę dolną: z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta albo z sandałem	30% dysfunkcja czasowa	1000 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
107	9150.16	Łuska na goleń i stopę: z tworzywa sztucznego z przegubem skokowym albo bez	30% dysfunkcja czasowa	200 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
108	9150.17	Orteza stawu kolanowego stabilizująca: z szynami (stalkami), sznurowana lub na rzepy	30% dysfunkcja czasowa	250 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
109	9150.18	Orteza stawu kolanowego stabilizująco-korygująca z regulatorem ustawienia zgięcia stawu	30% dysfunkcja czasowa	400 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
110	9150.19	Orteza na goleń i udo: szynowo-opaskowa lub tulejkowa, skórzana albo z tworzywa sztucznego	30% dysfunkcja czasowa	650 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
111	9150.20	Łuska na całą kończynę dolną: z tworzywa sztucznego, z przegubem albo bez	30% dysfunkcja czasowa	250 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
112	9150.21	Szyna nocna na całą kończynę dolną z sandałem korygująca koślawość lub szpotawość kolana	30% dysfunkcja czasowa	150 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia

1	2	3	4	5	6
113	9150.22	Orteza redresująca staw kolanowy	30% dysfunkcja czasowa	1050 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
114	9150.23	Orteza rzepki stabilizująca	30% dysfunkcja czasowa	100 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
115	9150.24	Orteza zapobiegająca przeprostowi kolana	30% dysfunkcja czasowa	110 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
116	9150.25	Orteza jednoszynowa stabilizująca staw kolanowy	30% dysfunkcja czasowa	800 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
117	9150.26	Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem	30% dysfunkcja czasowa	1000 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
118	9150.27	Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem	30% dysfunkcja czasowa	860 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
119	9150.28	Orteza rolująca stopę jednoszynowa sprężynowa	30% dysfunkcja czasowa	200 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
120	9150.29	Aparat odciążający kończynę dolną: typu Thomasa, z tulejką uda skórzaną albo z tworzywa sztucznego	30% dysfunkcja czasowa	900 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
121	9150.30	Szyna Engelmanna	30% dysfunkcja czasowa	80 zł	zgodnie z zaleceniami lekarza
122	9150.31	Szyna Saint-Germaina	30% dysfunkcja czasowa	25 zł	zgodnie z zaleceniami lekarza
123	9150.32	Szyna Denis-Browna, bez sandałków albo z sandałkami	30% dysfunkcja czasowa	100 zł	zgodnie z zaleceniami lekarza
124	9150.33	Poduszka Frejki	30% dysfunkcja czasowa	50 zł	zgodnie z zaleceniami lekarza
125	9150.34	Rozwórka Koszli	30% dysfunkcja czasowa	35 zł	zgodnie z zaleceniami lekarza
126	9150.35	Orteza do leczenia dysplazji stawów biodrowych	30% dysfunkcja czasowa	320 zł	zgodnie z zaleceniami lekarza

1	2	3	4	5	6
127	9150.36	Pajacyk Grucy	30% dysfunkcja czasowa	85 zł	zgodnie z zaleceniami lekarza
128	9150.37	Szyna Ortolaniego	30% dysfunkcja czasowa	110 zł	zgodnie z zaleceniami lekarza
129	9150.38	Szelki Grucy albo Pawlika	30% dysfunkcja czasowa	85 zł	zgodnie z zaleceniami lekarza
	9160	Ortezy kończyny górnej
130	9160.01	Aparat Stacka	30% dysfunkcja czasowa	16 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
131	9160.02	Orteza korygująca kciuk i wskaziciel	30% dysfunkcja czasowa	100 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
132	9160.03	Orteza redresująca: przykurcz wyprostny palca lub przykurcz zgięciowy palca (Capenera)	30% dysfunkcja czasowa	60 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
133	9160.04	Orteza redresująca: przykurcz wyprostny stawów śródręczno-palcowych lub śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych lub przykurcz przywiedzeniowy kciuka	30% dysfunkcja czasowa	75 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
134	9160.05	Orteza redresująca staw łokciowy	30% dysfunkcja czasowa	800 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
135	9160.06	Orteza podpórczo-stabilizująca nadgarstek, dłoń i palce: podpórcza nadgarstka Bunnela albo stabilizująca nadgarstek i podpierająca dłoń Hommonda, albo podpórcza dłoni i palców z opozycją kciuka – Oppenheimera	30% dysfunkcja czasowa	85 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
136	9160.07	Orteza korygująca niedowład prostowników nadgarstka i palców	30% dysfunkcja czasowa	116 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
137	9160.08	Orteza korygująca Lamba	30% dysfunkcja czasowa	320 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
138	9160.09	Orteza korekcyjna ręki typu: Andersona albo Bunnela, albo Vermoni-Nicella, albo Oppenheimera	30% dysfunkcja czasowa	150 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
139	9160.10	Orteza na rękę i przedramię wg Engena albo łuska śródręczna, albo łuska z szyną przedramienia, albo łuska z wysięgnikiem i podciągami palców	30% dysfunkcja czasowa	113 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia

1	2	3	4	5	6
140	9160.11	Orteza na rękę i przedramię: wg Swansona albo wg Bunnela wspomagająca zgięcie albo wspomagająca wyprost	30% dysfunkcja czasowa	330 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
141	9160.12	Łuska na dłoń i przedramię: pełna albo trójczęściowa	30% dysfunkcja czasowa	150 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
142	9160.13	Orteza redresująca radializację ręki: taśmowa albo drutowa	30% dysfunkcja czasowa	125 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
143	9160.14	Łuska grzbietowa dłoni i przedramienia z cięgnami sprężynowymi palców	30% dysfunkcja czasowa	90 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
144	9160.15	Orteza nadgarstka: skórzana albo z tworzywa sztucznego	30% dysfunkcja czasowa	150 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
145	9160.16	Orteza ustalająca nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce	30% dysfunkcja czasowa	300 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
146	9160.17	Orteza na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenia ręki: aluminiowa albo z tworzywa sztucznego	30% dysfunkcja czasowa	370 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
147	9160.18	Orteza łokciowa: skórzana albo z tworzywa sztucznego	30% dysfunkcja czasowa	280 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
148	9160.19	Aparat na przedramię i ramię: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego	30% dysfunkcja czasowa	360 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
149	9160.20	Orteza czynnościowa kończyny górnej ze stawem Hosmera	30% dysfunkcja czasowa	700 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
150	9160.21	Orteza na ramię i bark: ze stawem barkowym albo bez, skórzana albo z tworzywa sztucznego	30% dysfunkcja czasowa	600 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
151	9160.22	Orteza odwodząca kończynę górną: z zawieszeniem szelkowym albo z zawieszeniem na chomącie albo sprężynowa	30% dysfunkcja czasowa	1100 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
152	9160.23	Orteza elewacyjna	30% dysfunkcja czasowa	1000 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia

1	2	3	4	5	6
153	9160.24	Orteza odwodząca	30% dysfunkcja czasowa	250 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
154	9160.25	Orteza stabilizująco-odciążająca	30% dysfunkcja czasowa	900 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
155	9160.26	Temblak kończyny górnej	30% dysfunkcja czasowa	40 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
	9170	Gorsety i kołnierze ortopedyczne
156	9170.01	Gorset szkieletowy (Calota)	Bezpłatnie dysfunkcja stała	485 zł	raz na 3 lata
157	9170.02	Gorset doniczkowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego	Bezpłatnie dysfunkcja stała	580 zł	raz na 3 lata
158	9170.03	Gorset szkieletowy unieruchamiający górny odcinek piersiowy kręgosłupa: z kołnierzem albo z diademem	Bezpłatnie dysfunkcja stała	600 zł	raz na 3 tata
159	9170.04	Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami tylnymi	Bezpłatnie dysfunkcja stała	240 zł	raz na 3 lata
160	9170.05	Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi	Bezpłatnie dysfunkcja stała	350 zł	raz na 3 lata
161	9170.06	Gorset lędźwiowo-krzyżowy wg Williamsa	Bezpłatnie dysfunkcja stała	290 zł	raz na 3 lata
162	9170.07	Gorset odciążający typu Milwaukee-Blounta: z koszem skórzanym albo z koszem z tworzywa sztucznego	Bezpłatnie dysfunkcja stała	800 zł	raz na 3 lata
163	9170.08	Gorset korekcyjny do leczenia skolioz	Bezpłatnie dysfunkcja stała	1100 zł	raz na 3 lata
164	9170.09	Prostotrzymacz wg Hohmanna	Bezpłatnie dysfunkcja stała	180 zł	raz na 3 lata
165	9170.10	Prostotrzymacz wg Taylora	Bezpłatnie dysfunkcja stała	180 zł	raz na 3 lata
166	9170.11	Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami	Bezpłatnie dysfunkcja stała	500 zł	raz na 3 lata
167	9170.12	Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna	Bezpłatnie dysfunkcja stała	140 zł	raz na 3 lata
168	9170.13	Sznurówka lędźwiowo-krzyżowa	Bezpłatnie dysfunkcja stała	90 zł	raz na 3 lata
169	9170.14	Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy	Bezpłatnie dysfunkcja stała	40 zł	raz na 3 lata
170	9170.15	Półgorsetowa orteza szyjna	Bezpłatnie dysfunkcja stała	295 zł	raz na 3 lata

1	2	3	4	5	6
171	9170.16	Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z regulowanym podparciem, albo szkieletowy podpórczy	Bezpłatnie dysfunkcja stała	110 zł	raz na 3 lata
172	9170.17	Kołnierz pneumatyczny	Bezpłatnie dysfunkcja stała	240 zł	raz na 3 lata
173	9170.18	Kołnierz stabilizujący: skórzany albo z tworzywa sztucznego	Bezpłatnie dysfunkcja stała	75 zł	raz na 3 lata
174	9170.19	Kołnierz ”Florida”	Bezpłatnie dysfunkcja stała	35 zł	raz na 3 lata
175	9170.20	Kołnierz Schantza miękki	Bezpłatnie dysfunkcja stała	20 zł	raz na 3 lata
176	9170.21	Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy)	Bezpłatnie dysfunkcja stała	25 zł	raz na 3 lata
	9180	Ortezy tułowia i szyi
177	9180.01	Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami tylnymi	30% dysfunkcja czasowa	240 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
178	9180.02	Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi	30% dysfunkcja czasowa	350 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
179	9180.03	Gorset lędźwiowo-krzyżowy wg Williamsa	30% dysfunkcja czasowa	290 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
180	9180.04	Prostotrzymacz wg Hohmanna	30% dysfunkcja czasowa	180 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
181	9180.05	Prostotrzymacz wg Taylora	30% dysfunkcja czasowa	180 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
182	9180.06	Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami	30% dysfunkcja czasowa	500 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
183	9180.07	Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna	30% dysfunkcja czasowa	140 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
184	9180.08	Sznurówka lędźwiowo-krzyżowa	30% dysfunkcja czasowa	90 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia

1	2	3	4	5	6
185	9180.09	Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy	30% dysfunkcja czasowa	40 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
186	9180.10	Pas na rozejście spojenia łonowego	30% dysfunkcja czasowa	110 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
187	9180.11	Półgorsetowa orteza szyjna	30% dysfunkcja czasowa	295 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
188	9180.12	Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z regulowanym podparciem, albo szkieletowy podpórczy	30% dysfunkcja czasowa	110 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
189	9180.13	Kołnierz pneumatyczny	30% dysfunkcja czasowa	240 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
190	9180.14	Kołnierz stabilizujący: skórzany albo z tworzywa sztucznego	30% dysfunkcja czasowa	75 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
191	9180.15	Kołnierz ”Florida”	30% dysfunkcja czasowa	35 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
192	9180.16	Kołnierz Schantza miękki	30% dysfunkcja czasowa	20 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
193	9180.17	Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy)	30% dysfunkcja czasowa	25 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
194	9180.18	Kołnierz na kręcz karku	30% dysfunkcja czasowa	28 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
195	9180.19	Pelota korekcyjna na łopatkę	30% dysfunkcja czasowa	150 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
196	9180.20	Prostotrzymacz na kurzą klatkę piersiową	30% dysfunkcja czasowa	150 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia

1	2	3	4	5	6
	9191	Obuwie ortopedyczne
197	9191.01	Obuwie na stopę o różnym zniekształceniu	30%	155 zł	raz na 1 rok
198	9191.02	Obuwie wyrównujące skrócenie kończyny dolnej	30%	210 zł	raz na 1 rok
199	9191.03	Obuwie przy amputacjach w obrębie stopy	30%	155 zł	raz na 1 rok
200	9191.04	Obuwie do aparatów ortopedycznych ze strzemieniem do buta albo do sandała	Bezpłatnie	ze strzemieniem do buta 210 zł do sandała 180 zł	raz na 1 rok
	9192	Kule i laski inwalidzkie do stałego użytkowania
201	9192.01	Kula łokciowa ze stopniową regulacją	30%	22 zł	raz na 3 lata
202	9192.02	Kula dla reumatyków	30%	130 zł	raz na 3 lata
203	9192.03	Kula pachowa	30%	22 zł	raz na 3 lata
204	9192.04	Kula przedramienna z kółkiem	30%	30 zł	raz na 3 lata
205	9192.05	Laska inwalidzka	30%	18 zł	raz na 3 lata
206	9192.06	Laska dla niewidomych (biała)	Bezpłatnie	40 zł	raz na 2 lata
207	9192.07	Trójnóg	30%	66 zł	raz na 3 lata
208	9192.08	Czwórnóg	30%	74 zł	raz na 3 lata
	9193	Balkoniki i podpórki do chodzenia do stałego użytkowania
209	9193.01	Balkoniki i podpórki ułatwiające chodzenie	30%	240 zł	raz na 5 lat
	9194	Wózki inwalidzkie do stałego użytkowania
210	9194.01	Wózek inwalidzki ręczny	Bezpłatnie	800 zł	raz na 5 lat
211	9194.02	Wózek inwalidzki aluminiowy (lekki) z systemem szybkiego demontażu kół, składany, dla osób samodzielnie poruszających się na wózku – czynnych zawodowo	Bezpłatnie	1 500 zł	raz na 5 lat
212	9194.03	Wózek inwalidzki specjalny dziecięcy	Bezpłatnie	1 800 zł	raz na 3 lata
213	9194.04	Wózek inwalidzki specjalny, stabilizujący plecy i głowę	Bezpłatnie	1 800 zł	raz na 5 lat
	9195	Przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione
214	9195.01	Fotelik dla dzieci do siedzenia	Bezpłatnie	700 zł	raz na 2 lata
215	9195.03	Indywidualne przedmioty pionizujące	Bezpłatnie	3 000 zł	raz na 4 lata
216	9195.04	Pełzak (wózek do raczkowania)	Bezpłatnie	114 zł	raz na 2 lata

Załącznik 2. [LIMITY CEN DLA ŚRODKÓW POMOCNICZYCH]

Załącznik nr 2

LIMITY CEN DLA ŚRODKÓW POMOCNICZYCH

Lp.	Kody	Wyszczególnienie		Odpłatność	Limit ceny	Okres używalności
1	2	3		4	5	6
1*	9221.01		Soczewki okularowe korekcyjne (w tym soczewki korekcyjne barwione) umożliwiające dokładne widzenie i zapobiegające znużeniu oka	bezpłatnie	tabela	dzieci i młodzież do 18 roku życia każdorazowo w razie zmiany korekcji
	9221.04	a)	Soczewki do bliży	30%	tabela	dorośli raz na 2 lata
	9221.05	b)	Soczewki do dali	bezpłatnie	tabela	dzieci i młodzież do 18 roku życia każdorazowo w razie zmiany korekcji
	9221.05	b)	Soczewki do dali	30%	tabela	dorośli raz na 2 lata
	9221.02	c)	Soczewki pryzmatyczne	bezpłatnie	tabela	zgodnie z zaleceniami lekarza
	9221.06	d)	Soczewki dwuogniskowe	30%	tabela	dzieci i młodzież do 18 rok u życia zgodnie z zaleceniami lekarza, każdorazowo w razie zmiany korekcji
	9221.06	d)	Soczewki dwuogniskowe	30%	tabela	dorośli raz na 2 lata
2	9222		Soczewki kontaktowe lecznicze	30%		raz na 2 lata
	9222.01		twarde		500 zł
	9222.02		miękkie		150 zł
3	9223		Obturatory dla dzieci	bezpłatnie	10 zł	raz na 2 lata
4	9224		Pomoce optyczne dla niedowidzących:
	9224.01	a)	lupa	bezpłatnie	80 zł	raz na 5 lat
	9224.02	b)	lunety, w tym monookulary	bezpłatnie	1 400 zł	raz na 5 lat
	9224.05	c)	okulary lornetkowe do bliży i dali	bezpłatnie	1 000 zł	raz na 5 lat
	9224.04	d)	okulary lupowe	bezpłatnie	420 zł	raz na 5 lat

1	2	3		4	5	6
5	9225.20	a)	Proteza oka wykonana indywidualnie dla dzieci i młodzieży	bezpłatnie		dzieci i młodzież do 18 roku życia w okresie wzrostu
	9225.20.01		proteza		600 zł
	9225.20.02		epiproteza		700 zł
	9225.21	b)	Proteza oka wykonana indywidualnie dla dorosłych	bezpłatnie		raz na 5 lat
	9225.21.01		proteza		600 zł
	9225.21.02		epiproteza		700 zł
				bezpłatnie dzieci
	9231.01			i młodzież do 18 roku życia lub do 26 roku życia w przypadku pobierania nauki	aparat na przewodnictwo powietrza 1 500 zł	raz na 5 lat
	9231.02			30% dorośli	aparat na przewodnictwo	raz na 5 lat
		a)	Aparat (aparaty) słuchowy(e) na przewodnictwo powietrza lub kostne		powietrza 800 zł
		a)		bezpłatnie dzieci i
				młodzież do
6	9231.03			18 roku życia lub do 26 roku	aparat na przewodnictwo kostne	raz na 5 lat
				życia w przypadku pobierania nauki	1 500 zł
	9231.04			30% dorośli	aparat na przewodnictwo kostne	raz na 5 lat
					1 500 zł
						dzieci i młodzież
						w okresie
						wzrostu
	9232.01	b)	Wkładka uszna wykonana indywidualnie	bezpłatnie	60 zł	każdorazowo zgodnie z zaleceniami
						lekarza
	9232.02			bezpłatnie	50 zł	dorośli raz na 5 lat
7	9233		Systemy wspomagające słyszenie (pętle induktofoniczne, system FM i na podczerwień)	50%	5 500 zł	raz na 10 lat
8	9241 01		Cewniki zewnętrzne do 30 szt. lub zamiennie kieszonki do zbiórki moczu do 30 szt.	30%	120 zł	1 raz na miesiąc

1	2	3		4	5	6
9	9241.02		Cewniki urologiczne do 6 szt.	30%	23 zł	1 raz na miesiąc
10	9241.03	a)	Cewniki urologiczne jednorazowe	30%	0,80 zł za 1 sztukę	zgodnie z zaleceniami lekarza
10	9241.04	b)	Cewniki jednorazowe do odsysania górnych dróg oddechowych	bezpłatnie	0,80 zł za 1 sztukę	zgodnie z zaleceniami lekarza
11	9246.01		Worki do zbiórki moczu do 6 sztuk miesięcznie	30%	39 zł	1 raz na miesiąc
12	9242.01	a)	Pas do zbiornika na kał	bezpłatnie	30 zł	1 raz na rok
12	9242.02	b)	Worki wymienne do pasa w ilości do 90 szt.	bezpłatnie	10 zł	1 raz na miesiąc
13	9243		Worki samoprzylepne jednorazowego użycia w ilości do 90 szt. lub w równowartości ich kosztu inny sprzęt stomijny (np. zestawy irygacyjne, płytki + worki itp.) po zabiegach na:	bezpłatnie		1 raz na miesiąc
	9243.01		– jelicie cienkim (ileostomii)		400 zł
	9243.02		– jelicie grubym (kolostomii)		300 zł
	9243.03		– układzie moczowym (urostomii)		480 zł
14	9246.02		Worki do zbiórki moczu w ilości do 12 sztuk w przypadku nefrostomii lub w równowartości ich nabycia inny sprzęt urologiczny (np. cewniki urologiczne, paski mocujące itp.)	bezpłatnie	120 zł	1 raz na miesiąc
15	9244		Pieluchy anatomiczne do 60 szt. miesięcznie w przypadku pacjentów:	bezpłatnie	77 zł	1 raz na miesiąc
	9244.01		– z chorobą nowotworową przebiegającą w postaci owrzodziałych lub krwawiących guzów krocza, okolicy krzyżowej itp.
	9244.02		– z przetokami nowotworowymi lub popromiennymi (pęcherzowo-pochwowymi, pęcherzowo-pochwowo-odbytniczymi, pochwowo-odbytniczymi)
	9244.03		– z nietrzymaniem stolca lub moczu w wyniku chorób nowotworowych
	9244.04		lub zamiennie pieluchomajtki do 60 szt. miesięcznie	30%	90 zł
	9244.05		lub zamiennie podkłady do 60 szt.
	9244.06		lub wkłady anatomiczne do 60 szt.

1	2	3		4	5	6
16	9245		Pieluchomajtki do 60 sztuk miesięcznie lub zamiennie pieluchy anatomiczne do 60 szt. miesięcznie dla dorosłych i dzieci powyżej 3 roku życia:	30%	90 zł	1 raz na miesiąc
	9245.01		– z głębokim upośledzeniem umysłowym, w zespołach otępiennych o różnej etiologii
	9245.02		– w postępujących chorobach układu nerwowego z pęcherzem neurogennym lub z zaburzeniami mikcji zwieraczy
	9245.02		– z wadami rozwojowymi, przepuklinami oponowo-rdzeniowymi, przepuklinami oponowo-mózgowymi, wynicowaniem pęcherza
	9245.03		lub zamiennie podkłady do 60 szt.
	9245.04		lub wkłady anatomiczne do 60 szt.
17	9251		Rurka tracheostomijna wraz z zapasowym wkładem	bezpłatnie	100 zł	1 raz na rok
18	9252		Krtań elektroniczna (aparat wspomagający mowę)	bezpłatnie	1 200 zł	1 raz na 5 lat
19	9253		Proteza powietrzna – aparat do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego	30%	2 100 zł	1 raz na 5 lat
20	9254		Inhalator dyszowy:
	9254.01		– nebulizator (generator aerozolu)	bezpłatnie	120 zł	1 raz na rok
	9254.02		– sprężarka powietrza	bezpłatnie	600 zł	1 raz na 5 lat
21	9291		Proteza piersi	bezpłatnie	250 zł	1 raz na 2 lata
22	9292		Peruki:			1 raz na rok
	9292.01		– z włosów sztucznych	bezpłatnie	250 zł
	9292.02		– z włosów naturalnych	30%	600 zł
23	9293		Pas przepuklinowy:	bezpłatnie		1 raz na rok
	9293.01		– jednostronny		60 zł
	9293.03		– obustronny		100 zł
24	9293.02		Pas brzuszny	bezpłatnie	100 zł	1 raz na rok
25	9294.01		Poduszka przeciwodleżynowa	30%	100 zł	1 raz na 2 lata
26	9294.02		Materac przeciwodleżynowy	30%	550 zł	1 raz na 3 lata

* Limity na poszczególne rodzaje soczewek okularowych przedstawia tabela „Limity cen dla poszczególnych rodzajów soczewek okularowych”.

Tabela

LIMITY CEN DLA POSZCZEGÓLNYCH RODZAJÓW SOCZEWEK OKULAROWYCH

Lp.	Rodzaj soczewek okularowych	Zakres mocy soczewek SFERA	CYLINDER	Limit ceny	Końcowe dwie cyfry kodu soczewek dla soczewek o kodach 9221
		od 0,00 do +,– 4,00 dptr		6 zł	10
	Soczewki	od +,– 4,25 do +,– 6,00 dptr		7 zł	11
1	sferyczne	od +,– 6,25 do +,– 10,00 dptr		19 zł	12
		powyżej +,–10,00 dptr		32 zł	13
		od 0,00 do +,– 6,00 dptr	do + 2,00 dptr	14 zł	20
2	Soczewki		od + 2,25 do + 4,00 dptr	19 zł	21
	toryczne		powyżej + 4,00 dptr	25 zł	22
		powyżej +,– 6,00 dptr	wszystkie	30 zł	23
3	Soczewki korekcyjne	wszystkie		limit cenowy soczewek jw. + barwienie soczewek 11 zł	30
4	Soczewki pryzmatyczne	wszystkie		limit cenowy soczewek jw. + pryzma 14 zł	40
5	Soczewki dwuogniskowe	wszystkie		50 zł	50

Załącznik 3. [LIMITY CEN DLA NAPRAW PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH]

Załącznik nr 3

LIMITY CEN DLA NAPRAW PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH

Lp.	Kod naprawy	Wyszczególnienie	Limit ceny dla naprawy
1	2	3	4
	9111.N	Protezy kończyn w obrębie stopy
1	9111.01.N	Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę po amputacji palców	42 zł
2	9111.02.N	Proteza uzupełniająca stopę: skórzana albo z tworzywa sztucznego	144 zł
3	9111.03.N	Proteza ze stawem skokowym albo bez stawu skokowego przy amputacji wg Lisfranca lub Choparta: skórzana albo z tworzywa sztucznego	234 zł
	9112.N	Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie podudzia
4	9112.01.N	Proteza ze stawem skokowym albo bez przy amputacji wg Pirogowa lub Syme'a: skórzana albo z tworzywa sztucznego	270 zł
5	9112.02.N	Proteza podudzia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, albo drewniana, albo z innych materiałów niewymienionych, z tulejką uda ze skóry, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH	450 zł
6	9112.03.N	Proteza podudzia tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH	180 zł
7	9112.04.N	Proteza podudzia: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa sztucznego, albo modularna, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH	258 zł
	9113.N	Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie uda
8	9113.01.N	Proteza uda przy amputacji wg Grittiego lub wyłuszczenia w stawie kolanowym: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH	540 zł
9	9113.02.N	Proteza uda tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH	300 zł
10	9113.03.N	Proteza uda: drewniana albo z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH	480 zł
11	9113.04.N	Proteza uda z lejem kikutowym skórzanym: goleń i kolano drewniane albo goleń i kolano z tworzywa sztucznego, albo goleń ze skóry, albo z drewna, albo z tworzywa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH	510 zł
12	9113.05.N	Proteza uda: modularna z miękkim pokryciem ciałopodobnym albo proteza wykonana z innych, niewymienionych materiałów, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH	840 zł
13	9113.06.N	Proteza uda szczudłowa	141 zł
	9114.N	Protezy kończyn dolnych przy pełnej amputacji w obrębie uda (wyłuszczenie w stawie biodrowym)
14	9114.01.N	Proteza przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: typ kanadyjski albo konwencjonalny, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH	900 zł
15	9114.02.N	Proteza tymczasowa przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH	780 zł

1	2	3	4
16	9114.03.N	Kosz biodrowy przy obustronnym wyłuszczeniu w stawach biodrowych: skórzany albo z tworzywa sztucznego, z uchwytami dla kończyn górnych	330 zł
17	9114.04.N	Protezowe wyrównanie skrótu kończyny dolnej: stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH, z zawieszeniem lub bez	360 zł
	9120.N	Protezy kończyn górnych
18	9120.01.N	Proteza kosmetyczna części ręki	111 zł
19	9120.02.N	Proteza kosmetyczna przedramienia skórzana albo z tworzywa sztucznego, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez	165 zł
20	9120.03.N	Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez	195 zł
21	9120.04.N	Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, z tulejką ramienia, z dłonią protezową	195 zł
22	9120.05.N	Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z tulejką ramienia, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową	255 zł
23	9120.06.N	Proteza kosmetyczna ramienia: z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez	330 zł
24	9120.07.N	Proteza kosmetyczna ramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, lej ze skóry albo z tworzywa, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez	285 zł
25	9120.08.N	Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego, skórzana albo z tworzywa sztucznego, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez	300 zł
26	9120.09.N	Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego, z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez	480 zł
27	9120.10.N	Proteza robocza mechaniczna części ręki	135 zł
28	9120.11.N	Proteza robocza mechaniczna przedramienia: z dłonią protezową, z zawieszeniem	540 zł
29	9120.12.N	Proteza robocza mechaniczna ramienia: z dłonią protezową, z zawieszeniem	780 zł
30	9120.13.N	Proteza robocza mechaniczna przy pełnej amputacji kończyny górnej: z dłonią protezową, z zawieszeniem	840 zł
	9130.N	Aparaty ortopedyczne na kończyny dolne
31	9130.01.N	Aparat korekcyjny palucha koślawego	5 zł
32	9130.02.N	Aparaty odciążająco-korekcyjne dla palców stóp	5 zł
33	9130.03.N	Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa albo piszczelowa	72 zł
34	9130.04.N	Szyna strzałkowa: ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym lub bez	60 zł
35	9130.05.N	Aparat na opadającą stopę (stopowo-goleniowy tylny)	42 zł
36	9130.06.N	Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy	15 zł
37	9130.07.N	Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym	27 zł
38	9130.08.N	Aparat na opadającą stopę: z mocowaniem do zapiętka obuwia albo z uchwytem żabkowym za obcas, albo z regulowanym podciągiem stopy	18 zł

1	2	3	4
39	9130.09.N	Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze strzemieniem do buta albo z sandałem	108 zł
40	9130.10.N	Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem	150 zł
41	9130.11.N	Tutor unieruchamiający stopę i staw skokowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego	105 zł
42	9130.12.N	Aparat do kolana odciążający z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta albo z sandałem	135 zł
43	9130.13.N	Aparat szynowo-opaskowy na całą kończynę dolną: z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta albo z sandałem	300 zł
44	9130.14.N	Aparat na goleń i udo: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego	195 zł
45	9130.15.N	Aparat DAFO	75 zł
46	9130.16.N	Aparat zapobiegający przeprostowi kolana	33 zł
47	9130.17.N	Aparat jednoszynowy stabilizujący staw kolanowy	240 zł
48	9130.18.N	Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem	300 zł
49	9130.19.N	Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem	258 zł
50	9130.20.N	Aparat odciążający kończynę dolną typu Thomasa: z tulejką uda skórzaną albo z tworzywa sztucznego	270 zł
51	9130.21.N	Aparat rolujący stopę jednoszynowy sprężynowy	60 zł
52	9130.22.N	Aparat unieruchamiający staw biodrowy (udowo-biodrowy:) szynowo-opaskowy, z tworzywa sztucznego	111 zł
53	9130.23.N	Łuska na całą kończynę dolną z tworzywa sztucznego, z przegubem albo bez	75 zł
54	9130.24.N	Łuska na goleń i stopę z tworzywa sztucznego, z przegubem skokowym albo bez	60 zł
	9131.N	Wyposażenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na kończyny dolne
55	9131.01.N	Pas biodrowy z szyną	60 zł
56	9131.02.N	Niski kosz biodrowy z szyną biodrową	81 zł
57	9131.03.N	Wysoki kosz biodrowy z szyną biodrową	99 zł
	9140.N	Aparaty ortopedyczne na kończyny górne
58	9140.01.N	Aparat korygujący osłabienia wyprostu i odwiedzenia kciuka oraz wyprostu wskaziciela	8 zł
59	9140.02.N	Aparat korygujący osłabienia wyprostu palców ręki	32 zł
60	9140.03.N	Aparat utrzymujący wyprost palców	38 zł
61	9140.04.N	Aparat redresujący przykurcz wyprostny palca lub przykurcz zgięciowy palca (Capenera)	18 zł

1	2	3	4
62	9140.05.N	Aparat redresujący: przykurcz wyprostny stawów śródręczno-palcowych lub śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych lub przykurcz przywiedzeniowy kciuka	23 zł
63	9140.06.N	Aparat redresujący staw łokciowy	240 zł
64	9140.07.N	Aparat podpórczo-stabilizujący nadgarstek, dłoń i palce: podpórczy nadgarstka Bunnela albo stabilizujący nadgarstek i podpierający dłoń Hommonda, albo podpórczy dłoni i palców z opozycją kciuka – Oppenheimera	26 zł
65	9140.08.N	Aparat korygujący niedowład prostowników nadgarstka i palców	35 zł
66	9140.09.N	Aparat korygujący Lamba	96 zł
67	9140.10.N	Aparat korekcyjny ręki typu: Andersona albo Bunnela, albo Vermoni-Nicella, albo Oppenheimera	45 zł
68	9140.11.N	Aparat na rękę i przedramię wg Engena	34 zł
69	9140.12.N	Aparat na rękę i przedramię wg Swansona albo wg Bunnela, wspomagający zgięcie albo wspomagający wyprost	99 zł
70	9140.13.N	Łuska na dłoń i przedramię: pełna albo trójczęściowa	45 zł
71	9140.14.N	Aparat redresujący radializację ręki: taśmowy albo drutowy	38 zł
72	9140.15.N	Aparat uczynniający palce ze zgięciem grzbietowym nadgarstka	77 zł
73	9140.16.N	Aparat uczynniający palce	38 zł
74	9140.17.N	Aparat do redresji i usprawnienia zginaczy palców	42 zł
75	9140.18.N	Tutor nadgarstka: skórzany albo z tworzywa sztucznego	45 zł
76	9140.19.N	Tutor ustalający nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce	90 zł
77	9140.20.N	Szyna na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenie ręki: aluminiowa albo z tworzywa sztucznego	111 zł
78	9140.21.N	Aparat na przedramię i ramię: szynowo-opaskowy lub tulejkowy skórzany albo z tworzywa sztucznego	108 zł
79	9140.22.N	Tutor łokciowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego	84 zł
80	9140.23.N	Aparat na ramię i bark ze stawem barkowym albo bez, skórzany albo z tworzywa sztucznego	180 zł
81	9140.24.N	Aparat odwodzący kończynę górną: z zawieszeniem szelkowym albo z zawieszeniem na chomącie albo sprężynowy	330 zł
82	9140.25.N	Szyna odwodząca	75 zł
83	9140.26.N	Szyna elewacyjna	300 zł
	9170.N	Gorsety i kołnierze ortopedyczne
84	9170.01.N	Gorset szkieletowy (Calota)	146 zł
85	9170.02.N	Gorset doniczkowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego	174 zł
86	9170.03.N	Gorset szkieletowy unieruchamiający górny odcinek piersiowy kręgosłupa: z kołnierzem albo z diademem	180 zł
87	9170.04.N	Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami tylnymi	72 zł

1	2	3	4
88	9170.05.N	Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi	105 zł
89	9170.06.N	Gorset lędźwiowo-krzyżowy wg Williamsa	87 zł
90	9170.07.N	Gorset odciążający typu Milwaukee-Blounta: z koszem skórzanym albo z koszem z tworzywa sztucznego	240 zł
91	9170.08.N	Gorset korekcyjny do leczenia skolioz	330 zł
92	9170.09.N	Prostotrzymacz wg Hohmanna	54 zł
93	9170.10.N	Prostotrzymacz wg Taylora	54 zł
94	9170.11.N	Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami	150 zł
95	9170.12.N	Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna	42 zł
96	9170.13.N	Sznurówka lędźwiowo-krzyżowa	27 zł
97	9170.14.N	Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy	12 zł
98	9170.15.N	Półgorsetowa orteza szyjna	89 zł
99	9170.16.N	Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z regulowanym podparciem, albo szkieletowy podpórczy	33 zł
100	9170.17.N	Kołnierz pneumatyczny	72 zł
101	9170.18.N	Kołnierz stabilizujący: skórzany albo z tworzywa sztucznego	23 zł
102	9170.19.N	Kołnierz „Florida”	11 zł
103	9170.20.N	Kołnierz Schantza miękki	6 zł
104	9170.21.N	Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy)	8 zł
105	9191.04.N	Obuwie do aparatów ortopedycznych:
		– ze strzemieniem	63 zł
		– do sandała	54 zł
	9194.N	Wózki inwalidzkie do stałego użytkowania
106	9194.01.N	Wózek inwalidzki ręczny	240 zł
107	9194.02.N	Wózek inwalidzki aluminiowy (lekki) z systemem szybkiego demontażu kół, składany, dla osób samodzielnie poruszających się na wózku – czynnych zawodowo	450 zł
108	9194.03.N	Wózek inwalidzki specjalny dziecięcy	540 zł
109	9194.04.N	Wózek inwalidzki specjalny, stabilizujący plecy i głowę	540 zł
	9195.N	Przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione
110	9195.01.N	Fotelik dla dzieci do siedzenia	210 zł
111	9195.03.N	Indywidualne przedmioty pionizujące	900 zł
112	9195.04.N	Pełzak (wózek do raczkowania): z regulacją albo bez	34 zł