Dziennik Ustaw - rok 1999 nr 77 poz. 871

1. Wnioskodawca

2. Numer zgłoszenia celnego

3. Urząd celny zarejestrowania

4. Urząd celny właściwy ze względu na miejsce, w którym znajduje się towar

5. Miejsce, w którym znajdują się towary

6. Uwagi urzędu celnego

7. Przeznaczenie celne, jakie wnioskodawca chce nadać towarom

8. Opis towarów - ilość i rodzaj

9. Kod PCN

10. Masa netto

11. Wartość celna

12. Kwota należności w zł (PLN)

13. Wniosek o dokonanie zwrotu/umorzenia (¹) należności celnych

Ja niżej podpisany wnioskuję o dokonanie zwrotu/umorzenia (¹) należności celnych na podstawie:

- następującego artykułu ustawy z dnia 9 stycznia 1997 r. – Kodeks celny (Dz. U. Nr 23, poz.117 z późn. zm.)(²)

ð art.246

ð art.247

ð art.248

- następującego przepisu rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 19 grudnia 1997 r. w sprawie określenia wypadków, w których należności celne przywozowe lub wywozowe są zwracane lub umarzane, oraz trybu i warunków dokonywania zwrotu lub umorzenia (Dz. U. Nr 158, poz. 1050 i z 1999 r. Nr 36, poz. 342)

...................................................... ...................................................... ...................................................... ...........

14. Potwierdzenie przyjęcia wniosku

15. Uwagi urzędu celnego zarejestrowania

16. Załączniki:

17. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z Kodeksu karnego. (art. 233), oświadczam, że według stanu na dzień złożenia wniosku dane zawarte we wniosku są prawdziwe oraz dane i informacje wynikające z załączonych do wniosku dokumentów są aktualne.

data

podpis wnioskodawcy

polu 1 –

podać imię i nazwisko, adres lub nazwę i siedzibę wnioskodawcy,

polu 2 –

podać numer zgłoszenia celnego, na podstawie którego zarejestrowano kwotę należności celnych, których zwrotu lub umorzenia dotyczy wniosek,

polu 3 –

podać nazwę i adres urzędu celnego, w którym zarejestrowano należności celne, których zwrotu lub umorzenia dotyczy wniosek,

polu 4 –

podać nazwę i adres urzędu celnego, właściwego ze względu na miejsce, gdzie znajduje się towar podlegający należnościom celnym, których zwrotu lub umorzenia dotyczy wniosek,

polu 5 –

podać adres,

polu 7 –

w przypadku gdy nadanie przeznaczenia celnego uzależnione jest od uzyskania pozwolenia – podać jego numer,

polu 8 –

opisać towary zgodnie z ich nazwą techniczną lub handlową; należy podać odpowiednio znaki, numery, ilość paczek; w wypadku towarów nie opakowanych – podać ilość przedmiotów lub wpisać „luzem”,

polu 9 –

podać kod Polskiej Scalonej Nomenklatury Towarowej Handlu Zagranicznego PCN,

polu 10 –

masę podać w jednostkach systemu metrycznego, np. kilogram, litr, metr itp.,

polu 11 –

podać wartość celną towarów,

polu 12 –

podać kwotę należności celnych, których zwrotu lub umorzenia dotyczy wniosek,

polu 13 –

wskazać podstawę prawną, w oparciu o którą wnioskodawca ubiega się o dokonanie zwrotu lub umorzenia należności celnych.