REKLAMA

REKLAMA

Kategorie
Zaloguj się

Zarejestruj się

Proszę podać poprawny adres e-mail Hasło musi zawierać min. 3 znaki i max. 12 znaków
* - pole obowiązkowe
Przypomnij hasło
Witaj
Usuń konto
Aktualizacja danych
  Informacja
Twoje dane będą wykorzystywane do certyfikatów.

Dokumentacja medyczna – kto, w jakich sytuacjach i jakim zakresie ma do niej dostęp?

Subskrybuj nas na Youtube
Dołącz do ekspertów Dołącz do grona ekspertów
Co powinno znaleźć się w dokumentacji medycznej?/Fot. Shutterstock
Co powinno znaleźć się w dokumentacji medycznej?/Fot. Shutterstock
fot. Shutterstock

REKLAMA

REKLAMA

Świadczenie usług medycznych nie sprowadza się do udzielenia konkretnego świadczenia medycznego, ale wymaga odpowiedniego udokumentowania w zakresie danych pacjenta oraz wdrożonych procedur medycznych. Informacje zawarte w dokumentacji mogą okazać się niezbędne dla pacjenta, ale także w celu udzielania dalszych świadczeń przez inne placówki. Kto i na jakich zasadach może żądać dostępu do dokumentacji medycznej?

Dokumentacja medyczna

Dokumentacja medyczna to zbiór danych obejmujący dane pozwalające na identyfikację pacjenta oraz opis stanu jego zdrowia i szczegóły w zakresie udzielanych mu świadczeń zdrowotnych. Dane zawarte w dokumentacji medycznej podlegają ochronie.

REKLAMA

Polecamy: RODO 2019. Plusy i minusy zmian od 4 maja

Co powinno znaleźć się w dokumentacji medycznej?

Dokumentacja medyczna powinna zawierać co najmniej:

  • oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości:
  1. nazwisko i imię (imion,
  2. datę urodzenia
  3. oznaczenie płci
  4. adres miejsca zamieszkania
  • numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
  • w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody - nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania
  • oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych
  • opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych
  • datę sporządzenia

Obowiązki podmiotu udzielającego świadczeń medycznych

Podmiot udzielający świadczeń medycznych ma obowiązek dokumentację medyczną:

  • w sposób prawidłowy prowadzić i przechowywać
  • udostępniać uprawnionym podmiotom
  • chronić przy zastosowaniu odpowiednich środków bezpieczeństwa (dotyczy dokumentacji w formie papierowej, jak i elektronicznej)

Udostępnianie dokumentacji medycznej

Dokumentację medyczną podmiot udostępnia:

Dalszy ciąg materiału pod wideo
  • pacjentowi - pacjentowi przysługuje prawo do dostępu do dokumentacji medycznej niezależnie od jego wieku. Uprawnienie to wynika z istoty prawa pacjenta do informacje o swoim stanie zdrowia
  • przedstawicielowi ustawowemu pacjenta (gdy pacjent jest małoletni lub ubezwłasnowolniony) - przedstawiciel ustawowy pacjenta ze swojego prawa może korzystać niezależnie od samego pacjenta. Uprawnienie przedstawiciela nie wyłącza uprawnienia pacjenta i odwrotnie
  • osobie upoważnionej przez pacjenta

Kogo pacjent może upoważnić do zasięgania informacji o jego stanie zdrowia?

Pacjent może upoważnić wybraną przez siebie osobę do uzyskiwania informacji o stanie jego zdrowia. Warto zwrócić uwagę, że niekoniecznie osoba upoważniona musi być osobą bliską dla pacjenta. Pacjent może równocześnie upoważnić kilka osób, a każda z nich może korzystać samodzielnie z przyznanego jej uprawnienia.

W jakiej formie pacjent może upoważnić inną osobę?

Nie ma zastrzeżonej formy dla upoważnienia - pacjent może dokonać tego w formie pisemnej, ustnej lub elektronicznej. Fakt ten powinien być odnotowany w dokumentacji. Pacjent powinien wskazać w jakim zakresie upoważnia konkretną osobę, tj. czy do wglądu w całą dokumentację, czy tylko w jej określoną część.

Skuteczność upoważnienia

Upoważnienie jest skuteczne nie tylko względem placówki, w której go udzielono, ale wobec każdej placówki, w której znajduje się dokumentacja medyczna.

Czy jest termin ważności takiego upoważnienia?

Upoważnienie jest bezterminowe, chyba że co innego wynika z jego treści. Prawo do wglądu do dokumentacji medycznej nie wygasa z chwilą śmierci pacjenta.

Czy korzystanie z uprawnienia przez osobę upoważnioną wyłącza uprawnienie pacjenta?

Osoba upoważniona może korzystać z przyznanego jej uprawnienia niezależnie od pacjenta – jedno uprawnienie nie wyłącza drugiego.

Czy pacjent może wycofać udzielone upoważnienie?

Pacjent w każdej chwili uprawniony jest do cofnięcia upoważnienia dla konkretnej osoby do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia. Pacjent może wycofać upoważnienie w dowolnej formie. Fakt ten jednak musi zostać odnotowany w dokumentacji, zaś ryzyko udostępnienia dokumentacji osobie nieuprawnionej (której pacjent cofnął upoważnienie) obciąża podmiot udzielający świadczeń.

W jaki sposób i w jakiej formie dokumentacja medyczna może być udostępniona?

Dokumentacja medyczna może być udostępniona uprawnionym podmiotom:

  • do wglądu w placówce
  • przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku
  • przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu (w takiej formie udostępniane są np. zdjęcia rentgenowskie na kliszy)
  • za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej
  • na informatycznym nośniku danych

Czy za udostępnienie dokumentacji trzeba zapłacić?

Co do zasady podmiot udzielający świadczeń może żądać zapłaty za udostępnienie dokumentacji. Cena ustalana jest przez podmiot, ale górne granice opłat wskazane są w ustawie. Opłaty nie pobiera się w przypadku jej wydania po raz pierwszy na żądanie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego oraz w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych. Nieodpłatnie dokumentacja udostępniana jest do wglądu w placówce oraz za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej.


Co z dostępem do dokumentacji po śmierci pacjenta?

Zgodnie z obowiązującymi przepisami placówka medyczna po śmierci pacjenta może udostępnić dokumentację medyczną osobie upoważnionej przez pacjenta za życia, osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym, lub osobie bliskiej, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu za życia pacjent. Więcej informacji znajduje się tutaj.

Jakie inne podmioty i osoby mogą uzyskać dostęp do dokumentacji medycznej?

Dokumentacja medyczna może być także udostępniona innym podmiotom i osobom, szczegółowo wymienionym w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, tj.:

  • podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych
  • organom władzy publicznej, w tym Rzecznikowi Praw Pacjenta, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom w ochronie zdrowia, a także Rzecznikowi Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności nadzoru i kontroli
  • podmiotom przeprowadzającym kontrolę na zlecenie ministra zdrowia
  • upoważnionym osobom wykonującym zawód medyczny, w zakresie niezbędnym do sprawowania nadzoru nad podmiotem leczniczym niebędącym przedsiębiorcą
  • Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji
  • Agencji Badań Medycznych
  • ministrowi zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem
  • uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek
  • organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem
  • podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów
  • zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta
  • komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji
  • osobom wykonującym zawód medyczny, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia albo procedury uzyskiwania innych certyfikatów jakości, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia
  • wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych
  • spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych
  • osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia
  • członkom zespołów kontroli zakażeń szpitalnych
  • szkołom wyższym i instytutowi badawczemu do wykorzystania w celach naukowych (bez ujawniania danych umożliwiających identyfikację pacjenta).

Polecamy serwis: Prawa pacjenta

Zapisz się na newsletter
Najlepsze artykuły, najpoczytniejsze tematy, zmiany w prawie i porady. Skoncentrowana dawka wiadomości z różnych kategorii: prawo, księgowość, kadry, biznes, nieruchomości, pieniądze, edukacja. Zapisz się na nasz newsletter i bądź zawsze na czasie.
Zaznacz wymagane zgody
loading
Zapisując się na newsletter wyrażasz zgodę na otrzymywanie treści reklam również podmiotów trzecich
Administratorem danych osobowych jest INFOR PL S.A. Dane są przetwarzane w celu wysyłki newslettera. Po więcej informacji kliknij tutaj.
success

Potwierdź zapis

Sprawdź maila, żeby potwierdzić swój zapis na newsletter. Jeśli nie widzisz wiadomości, sprawdź folder SPAM w swojej skrzynce.

failure

Coś poszło nie tak

Źródło: INFOR

Oceń jakość naszego artykułu

Dziękujemy za Twoją ocenę!

Twoja opinia jest dla nas bardzo ważna

Powiedz nam, jak możemy poprawić artykuł.
Zaznacz określenie, które dotyczy przeczytanej treści:
Autopromocja

REKLAMA

QR Code

© Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Dalsze rozpowszechnianie artykułu za zgodą wydawcy INFOR PL S.A.

REKLAMA

Prawo
Zapisz się na newsletter
Zobacz przykładowy newsletter
Zapisz się
Wpisz poprawny e-mail
ZUS: Bez świadczeń także stopień znaczny niepełnosprawności. Tylko 43 punkty po przerwaniu rdzenia i 25 lat na wózku. Tylko 61 punktów dla niewidomej

Otrzymaliśmy kilka listów od osób niepełnosprawnych (orzeczenia stałe, stopień znaczny niepełnosprawności), które zostały przez WZON wykluczone ze świadczenia wspierającego. W artykule ich opinie:

Rząd kręci bat na właścicieli domów. Będzie limit osób, a nawet metrów dla rodziny? Szykują się wielkie zmiany w przepisach

Hałas, bójki, parkujące, gdzie się da samochody, śmieci i bezsilność sąsiadów – tak można streścić skargi, które leją się lawiną do posłów oraz resortu rozwoju i technologii od tych, którzy stali się ofiarą nowej, polskiej plagi. Domy jednorodzinne zamieniane są w hotele robotnicze. Rząd chce z tym walczyć i kręci bat na ten „biznes”. Szykuje się rewolucja w przepisach?

Cyfrowe wykluczenie w miejscu pracy: cicha forma mobbingu. Czy za wysyłanie memów przez pracowników na WhatsAppie odpowiada pracodawca?

Cyfrowe wykluczenie stanowi często bagatelizowany aspekt mobbingu. Prawo nie nadąża za zmieniającym się środowiskiem pracy. Coraz częściej występująca praca zdalna, powszechne używanie komunikatorów, sprawiają że mobbing nie jest już tylko zjawiskiem bezpośrednim – doświadczalnym i widzialnym przez wszystkich, ale staje się cichy i trudny do udowodnienia dla osób nękanych. Według badań ponad 40 proc. pracowników przyznaje, że doświadcza mobbing.1

Rewolucja w płacy minimalnej i zwrot o 180 stopni: pracodawcy nadal będą mogli ustalać wynagrodzenie zasadnicze poniżej najniższej krajowej, a tysiące pracowników nie otrzyma zapowiadanych podwyżek od 1 stycznia 2026 r.

W rządzie, od sierpnia zeszłego roku, trwają prace nad projektem ustawy o minimalnym wynagrodzeniu za pracę (numer w wykazie prac legislacyjnych Rady Ministrów: UC62), w którym – w ostatnim czasie, w związku z uwagami do projektu zgłoszonymi podczas uzgodnień międzyresortowych – zostały wprowadzone istotne zmiany. Pierwotnie – projekt zakładał, że płaca minimalna ma zostać zrównana z wynagrodzeniem zasadniczym, a tym samym – dodatki do wynagrodzenia miały stać się prawdziwymi dodatkami, a nie elementami pozwalającymi pracodawcom na ustalanie wynagrodzenia zasadniczego poniżej najniższej krajowej. Z ostatecznego tekstu projektu ustawy, który został skierowany do rozpatrzenia przez Komitet do Spraw Europejskich wynika jednak, że tak się nie stanie, a bynajmniej – nie od 1 stycznia 2026 r.

REKLAMA

Socjolog: wyborcy kierują się emocjami, nikt nie czyta programów; zwycięża ten, kto umiejętnie przeplata politykę miłości z polityką nienawiści

Wyborcy deklarują, że chcą programów, ale kierują się emocjami - powiedział w Studiu PAP socjolog, dr hab., prof. Uniwersytetu Warszawskiego Przemysław Sadura. Zapytany jakich działań kandydatów można się spodziewać w miesiącu, który pozostał do wyborów, powiedział, że boi się "puszczać wodze fantazji".

Złodzieje nie świętują: zabezpiecz dom czy mieszkanie przed wyjazdem na Wielkanoc. Jadąc uważaj, trwa policyjna akcja: Wielkanoc 2025

Wielkanoc 2025, podobnie jak te w latach ubiegłych jest szczególnie ważnym dla nas okresem, ale w natłoku obowiązków nietrudno o nieuwagę. Taki moment mogą szybko wykorzystać złodzieje. Policja od lat ostrzega: złodzieje nie świętują - zabezpiecz dom czy mieszkanie przed wyjazdem na Wielkanoc. Jadąc uważaj, bo jak zawsze trwa policyjna akcja: Wielkanoc na drogach.

Prof. Sieroszewski (ginekolog): Powyżej 24 tygodnia ciąży nie ma aborcji - jest poród. NRL: wytyczne Ministra Zdrowia nie wiążą sądów i nie wyjaśniają wszystkich wątpliwości co do zasad przerywania ciąży

Opinią publiczną wstrząsnęła ostatnio informacja o przerwaniu 9 miesięcznej ciąży w szpitalu w Oleśnicy. Zdarzyło się w 2024 roku ale informacja o tym fakcie dotarła do szerszej opinii publicznej w bieżącym roku. Wiele osób jest zaszokowanych tym, że zamiast doprowadzić do urodzenia dziecka, lekarz doprowadził do jego śmierci. W tej sprawie Prokuratura Okręgowej we Wrocławiu prowadzi postępowanie wyjaśniające. Sprawą zainteresował się Rzecznik Praw Obywatelskich. Natomiast Naczelna Rada Lekarska apeluje do Ministra Zdrowia o doprecyzowanie przepisów prawnych dot. dopuszczalności przerywania ciąży. O wyjaśnienia co do pojęcia przerwanie ciąży apeluje też Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników. Prezes PTGiP prof. Piotr Sieroszewski wskazuje, że słowo +aborcja+" pochodzi z łaciny; +abortus+ oznacza poronienie. Z poronieniem mamy do czynienia do 23 tygodnia ciąży i tym samym z aborcją. Powyżej 24 tygodnia nie ma żadnej aborcji, a poród" – wyjaśnia prof. Sieroszewski. W tle całej sprawy są wydane w sierpniu 2024 r. wytyczne Ministra Zdrowia w sprawie obowiązujących przepisów prawnych dotyczących dostępu do procedury przerwania ciąży.

Papież Franciszek: Egoizm ciąży bardziej niż krzyż – rozważania na Drogę Krzyżową

Watykan opublikował poruszające rozważania Drogi Krzyżowej autorstwa papieża Franciszka, który wciąż dochodzi do siebie po ciężkim zapaleniu płuc. „W świecie chłodnej kalkulacji i bezlitosnych interesów” Ojciec Święty wzywa do nawrócenia serca, współczucia i odrzucenia obojętności.

REKLAMA

Wielkanocne wydatki Polaków a realne potrzeby, czyli słynne: nie jedz bo to na Święta - zjedz bo się zmarnuje. A co piciem? Policja ostrzega, że trwa akcja: Bezpieczna Wielkanoc 2025

Ile to już razy słyszeliśmy z ust naszych Mam, Babć czy Ciotek: nie jedz bo to na Święta, a za dwa/trzy dni: zjedz bo się zmarnuje albo zrobiłam więcej: weźmiesz sobie. Jak w rzeczywistości kształtują się w tym roku wielkanocne wydatki Polaków w opozycji do realnych potrzeb? Czy znowu dopadł nas konsumpcjonizm? Tak, bo dla niektórych ważny jest też alkohol na wielkanocnym stole, ale uwaga policji ostrzega, że trwa akcja: BEZPIECZNA WIELKANOC 2025.

Wielkanocne zwyczaje: Polska, Ukraina, Kolumbia i Filipiny

Wielkanoc w Polsce, Ukrainie, Kolumbii i na Filipinach charakteryzuje się różnorodnymi tradycjami, z których zatrudniający cudzoziemców pracodawca powinien zdawać sobie sprawę. To właśnie z tych krajów jest w Polsce sporo pracowników. A co jeśli pracownik nie chce świętować polskiej Wielkanocy?

REKLAMA