[miejsce i data]
[adres korespondencyjny/adres e-mail]
[inne dane, które mogą pomóc administratorowi w zidentyfikowaniu nas, np. dostawcy poczty elektronicznej podamy nasz adres e-mail, a bankowi numer rachunku i numer klienta]
[odbiorca]
Wniosek o udostępnienie informacji oraz kopii danych
Szanowni Państwo,
[w tym miejscu można opisać relację łączącą nas z administratorem, np. jestem klientem i posiadam następujący numer klienta lub mam konto w serwisie i do logowania wykorzystuję następujący adres e-mail]
Na podstawie art. 15 RODO proszę o udostępnienie informacji związanych z przetwarzaniem przez Państwa moich danych osobowych poprzez odpowiedź na następujące pytania:
- Jakie dane osobowe mnie dotyczące są przetwarzane?
- Jakie są cele przetwarzania?
- Jak długo moje dane będą przechowywane?
- Jakim odbiorcom moje dane zostały lub zostaną ujawnione?
- jeśli to nie my jesteśmy źródłem danych Z jakich źródeł pochodzą moje dane osobowe?
- Czy podejmują Państwo wobec mnie zautomatyzowane decyzje, a jeśli tak, to jakie są zasady ich podejmowania i jakie są przewidywane konsekwencje takiego przetwarzania dla mnie?
Proszę także o udostępnienie kopii moich danych osobowych.
Z poważaniem
[podpis]
Polecamy: RODO. Ochrona danych osobowych. Przewodnik po zmianach