(data, miejscowość)
(Dane wnioskodawcy)
(dokładny adres, nr tel., e-mail)
(oznaczenie organu)
(dokładny adres)
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI O ŚRODOWISKU I JEGO OCHRONIE
Na podstawie art. 8 ustawy z dnia 3 października 2008 r. ustawy o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (t.j. Dz.U. 2017, poz. 1405 z późn. zm.), wnoszę o udostępnienie informacji o środowisku w zakresie ........................ (wpisać jakich informacji żądamy).
Zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy, udostępnianie informacji o środowisku i jego ochronie następuje w sposób i w formie zgodnej z wnioskiem. Preferowanym sposobem udostępnienia informacji jest jej przesłanie w formie (oznaczenie formy, w jakiej ma być przesłany wniosek) na adres Wnioskodawcy (lub inny).
Jeżeli z udostępnieniem informacji wiązałaby się opłata, proszę o jej określenie i wskazanie numeru rachunku bankowego do przelewu.
................................................
(podpis)
Otrzymują:
- Adresat;
- A/a.