Bon energetyczny 2024 – wniosek o wypłatę. Wzór urzędowy MKiŚ do wydruku

WZÓR

WNIOSEK O WYPŁATĘ BONU ENERGETYCZNEGO

Skrócona instrukcja wypełniania:

1. Należy wypełniać WIELKIMI LITERAMI. 

2. Pola wyboru należy zaznaczać V lub X. 

ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK O BON ENERGETYCZNY¹⁾

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

¹⁾ Bon energetyczny wypłaca wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby fizycznej składającej wniosek o wypłatę bonu energetycznego. 

CZĘŚĆ I 

DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO

Uwaga: ubiegając się o wypłatę bonu energetycznego zarówno wnioskodawca jak i członkowie gospodarstwa domowego muszą spełniać wymagania dotyczące obywatelstwa i podstawy przebywania na terytorium Polski. 

Zgodnie z art. 2 ust 6 ustawy z dnia 23 maja 2024 r. o bonie energetycznym oraz o zmianie niektórych ustaw w celu ograniczenia cen energii elektrycznej, gazu ziemnego i ciepła systemowego (Dz. U. z 2024 r. poz. 859) jeżeli umowy międzynarodowe nie stanowią inaczej, na potrzeby ustalenia prawa do bonu energetycznego w skład gospodarstwa domowego zalicza się:

1. osoby posiadające obywatelstwo polskie mające miejsce zamieszkania i przebywające na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

2. cudzoziemców mających miejsce zamieszkania i przebywających na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:

   1. na podstawie zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d lub w art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2023 r. poz. 519, 185 i 547), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej,

   2. w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej zgody na pobyt ze względów humanitarnych lub zgody na pobyt tolerowany – w formie schronienia, posiłku, niezbędnego ubrania oraz zasiłku celowego;

3. mających miejsce zamieszkania i przebywających na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej, państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stron umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej oraz członków ich rodzin w rozumieniu art. 2 pkt 4 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. z 2024 r. poz. 633), posiadających prawo pobytu lub prawo stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

1. Dane osoby fizycznej składającej wniosek, zwanej dalej „wnioskodawcą”

DANE WNIOSKODAWCY

1.  Imię (imiona)

………………………………………………………………………….………………………………………

1. Nazwisko

…………………………………………………………………………………….……………………………

1. Obywatelstwo

…………………………………………………………………………………….…………………………….

1. Numer PESEL                              

05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość²⁾

………………………………………………………………………………………………………

²⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA

1. Gmina/dzielnica

………………………………………………………………………………………………………

Kod pocztowy     

1. Miejscowość

………………………………………………………………………………………………………

1. Ulica 

………………………………………………………………………………………………………

1. Nr domu                       05. Nr mieszkania               06. Nr telefonu³⁾              07. Adres poczty elektronicznej³⁾

…………………………………………………………………………………………………………

³⁾ Dane nieobowiązkowe. Na podany adres e-mail zostanie przesłana informacja o wypłacie bonu energetycznego.

NUMER RACHUNKU PŁATNICZEGO, NA KTÓRY ZOSTANIE PRZEKAZANA KWOTA BONU ENERGETYCZNEGO⁴⁾

1. Numer rachunku

1. Imię i nazwisko właściciela rachunku

………………………………………………………………………………………………………

⁴⁾ Należy wypełnić w przypadku chęci otrzymania bonu energetycznego w formie przelewu na rachunek płatniczy.

1. Dane członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy. Gospodarstwo domowe wnioskodawcy jest:

          jednoosobowe                      wieloosobowe (liczba osób z uwzględnieniem wnioskodawcy: …….)

Definicja gospodarstwa domowego: zgodnie z art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 23 maja 2024 r. o bonie energetycznym oraz o zmianie niektórych ustaw w celu ograniczenia cen energii elektrycznej, gazu ziemnego i ciepła systemowego (Dz. U. z 2024 r. poz. 859) w związku z art. 411 ust. 10j ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2024 r. poz. 54) gospodarstwo domowe tworzą osoba składająca wniosek o przyznanie bonu energetycznego samotnie zamieszkująca i gospodarująca (gospodarstwo domowe jednoosobowe) albo osoba składająca wniosek o przyznanie bonu energetycznego oraz osoby z nią spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie z nią zamieszkujące i gospodarujące (gospodarstwo domowe wieloosobowe). 

W skład gospodarstwa domowego wnioskodawcy wchodzą:⁵⁾

⁵⁾ Należy wpisać dane członków gospodarstwa domowego innych niż wnioskodawca. W przypadku gdy oświadczenie dotyczy większej liczby członków gospodarstwa domowego niż 6 osób, należy dodać formularz obejmujący dane kolejnych członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

1.  Imię (imiona)

………………………………………………………………………………………………………

1. Nazwisko

………………………………………………………………………………………………………

1. Obywatelstwo

………………………………………………………………………………………………………

1. Numer PESEL                              

05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość⁶⁾

………………………………………………………………………………………………………

⁶⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

1.  Imię (imiona)

…………………………………………………………………………………………………………………

1. Nazwisko

…………………………………………………………………………………………………………………

1. Obywatelstwo

…………………………………………………………………………………………………………………

1. Numer PESEL                              

05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość⁶⁾

………………………………………………………………………………………………………

⁶⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

1.  Imię (imiona)

……………………………………………………………………………………………………………………

1. Nazwisko

…………………………………………………………………………………………………………………

1. Obywatelstwo

…………………………………………………………………………………………………………………

1. Numer PESEL                              

05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość⁶⁾

…………………………………………………………………………………………………………

⁶⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

1.  Imię (imiona)

…………………………………………………………………………………………………………………

1. Nazwisko

…………………………………………………………………………………………………………………

1. Obywatelstwo

…………………………………………………………………………………………………………………

1. Numer PESEL                              

05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość⁶⁾

………………………………………………………………………………………………………

⁶⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

1.  Imię (imiona)

……………………………………………………………………………………………………………………..

1. Nazwisko

……………………………………………………………………………………………………………………..

1. Obywatelstwo

……………………………………………………………………………………………………………………..

1. Numer PESEL                              

05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość⁶⁾

………………………………………………………………………………………………………

⁶⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

1.  Imię (imiona)

……………………………………………………………………………………..………..…………………

1. Nazwisko

……………………………………………………………………………………..……..……………………

1. Obywatelstwo

……………………………………………………………………………………..……..……………………

1. Numer PESEL                              

05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość⁶⁾

………………………………………………………………………………………………………

⁶⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

1. Informacja dotycząca źródeł ogrzewania na energię elektryczną⁷⁾

Uwaga: punkt nieobowiązkowy – mogą go wypełnić wnioskodawcy, u których w gospodarstwie domowym wykorzystuje się urządzenie grzewcze zasilane tylko energią elektryczną, zgłoszone do centralnej ewidencji emisyjności budynków.

Głównym źródłem ogrzewania gospodarstwa domowego wnioskodawcy jest jedno z poniższych źródeł zasilanych energią elektryczną, zgłoszonych do centralnej ewidencji emisyjności budynków, o której mowa w art. 27a ust. 1 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków (Dz. U. z 2023 r. poz. 2496), do dnia 1 kwietnia 2024 r., albo po tym dniu – w przypadku głównych źródeł ogrzewania zgłoszonych lub wpisanych po raz pierwszy do centralnej ewidencji emisyjności budynków, o których mowa w art. 27g ust. 1 tej ustawy, 8): 

pompa ciepła, 

ogrzewanie elektryczne/bojler elektryczny.

⁷⁾ Dotyczy wyłącznie tych wnioskodawców, u których w gospodarstwie domowym wykorzystuje się urządzenie grzewcze określone niżej jako główne źródło ogrzewania, pod warunkiem że to źródło ogrzewania zostało zgłoszone do centralnej ewidencji emisyjności budynków.

⁸⁾ Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków każdy właściciel lub zarządca budynku ma obowiązek złożenia do centralnej ewidencji emisyjności budynków deklaracji o używanym źródle ciepła w budynku.

4. Składki na ubezpieczenie zdrowotne wnioskodawcy i członków jego gospodarstwa domowego w roku 2023⁹⁾ były wpłacane do¹⁰⁾:

Zakładu Ubezpieczeń Społecznych 

Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego

brak¹¹⁾ 

innego podmiotu (nazwa i adres podmiotu) ……………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

⁹⁾    Zgodnie z art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 23 maja 2024 r. o bonie energetycznym oraz o zmianie niektórych ustaw w celu ograniczenia cen energii elektrycznej, gazu ziemnego i ciepła systemowego (Dz. U. z 2024 r. poz. 859) wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu jest ustalana na podstawie dochodów osiągniętych w 2023 r.

¹⁰⁾  Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź.

¹¹⁾   Należy zaznaczyć pole „brak”, jeżeli ani za wnioskodawcę, ani za żadnego z członków jego gospodarstwa domowego nie były odprowadzane składki na ubezpieczenie zdrowotne. 

 5. Dane dotyczące dochodów¹²⁾ członków gospodarstwa domowego

5.1.  Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób w roku 2023¹³⁾ wyniosła: 
………………… zł.

¹²⁾ Dochodami gospodarstwa domowego po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób są: przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 226 i 232) pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych (organ ustala je na podstawie oświadczenia wnioskodawcy zawartego w części III wniosku), dochody z gospodarstwa rolnego (organ ustala je na podstawie wielkości gospodarstwa rolnego podanej przez wnioskodawcę w części IV wniosku), dochody z działalności opodatkowanej na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym.

¹³⁾   Zgodnie z art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 23 maja 2024 r. o bonie energetycznym oraz o zmianie niektórych ustaw w celu ograniczenia cen energii elektrycznej, gazu ziemnego i ciepła systemowego (Dz. U. z 2024 r. poz. 859) wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu jest ustalana na podstawie dochodów osiągniętych w 2023 r. 

5.2.  W roku 2023¹⁴⁾ wnioskodawca lub członkowie jego gospodarstwa domowego wskazani w pkt 2 wniosku:

1. osiągnęli dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych 

TAK

NIE

(w przypadku zaznaczenia „TAK” należy dodatkowo wypełnić oświadczenie o dochodzie wnioskodawcy lub członka/członków jego gospodarstwa domowego zawarte w części III wniosku)

1. osiągnęli dochody z gospodarstwa rolnego 

TAK

NIE 

(w przypadku zaznaczenia „TAK” należy dodatkowo wypełnić oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wnioskodawcy lub członka/członków jego gospodarstwa domowego zawarte w części IV wniosku)

¹⁴⁾  Zgodnie z art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 23 maja 2024 r. o bonie energetycznym oraz o zmianie niektórych ustaw w celu ograniczenia cen energii elektrycznej, gazu ziemnego i ciepła systemowego (Dz. U. z 2024 r. poz. 859) wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu jest ustalana na podstawie dochodów osiągniętych w 2023 r. 

CZĘŚĆ II

OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że: 

– osoby wymienione w części I w pkt 2 wniosku są członkami mojego gospodarstwa domowego, 

– wszystkie podane we wniosku dane są zgodne z prawdą. 

Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 

1) ………………………………………………………………………………………………………

2) ………………………………………………………………………………………………………

3) ………………………………………………………………………………………………………

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny

………………                                         ……………………                    …………………………

(miejscowość)                                   (data: dd-mm-rrrr)                           (podpis wnioskodawcy)

CZĘŚĆ III

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O JEGO DOCHODACH 

LUB DOCHODACH CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH

DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE* 

* Dla każdego członka gospodarstwa domowego, który osiąga takie dochody, należy wypełnić odrębne oświadczenie. 

Imię (imiona)

…………………………………………………………………………………………………………………

Nazwisko

…………………………………………………………………………………………………………………

Numer PESEL                                                   

Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość¹⁵⁾

………………………………………………………………………………………………………

¹⁵⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

Oświadczam, że w roku 2023¹⁶⁾ osiągnęłam(-nąłem) / wyżej wymieniony członek mojego gospodarstwa domowego osiągnął* dochód w wysokości: …………………………………………………………….…… zł z tytułu¹⁷⁾:

1. -----------------------------------------------------------------------  zł,

                                            (rodzaj dochodu)

1. -----------------------------------------------------------------------  zł,

                                            (rodzaj dochodu)

1. ----------------------------------------------------------------------- zł,

(rodzaj dochodu)

1. ----------------------------------------------------------------------- zł,

                                       (rodzaj dochodu)

1. ----------------------------------------------------------------------- zł.

                                       (rodzaj dochodu)

* Niepotrzebne skreślić.

¹⁶⁾  Zgodnie z art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 23 maja 2024 r. o bonie energetycznym oraz o zmianie niektórych ustaw w celu ograniczenia cen energii elektrycznej, gazu ziemnego i ciepła systemowego (Dz. U. z 2024 r. poz. 859) wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu jest ustalana na podstawie dochodów osiągniętych w 2023 r. 

¹⁷⁾  W oświadczeniu należy wpisać następujące rodzaje dochodów, które zgodnie z art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. 2024 poz. 323) nie podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych:

a)    renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, 

b)   renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, 

c)    świadczenie pieniężne, dodatek kompensacyjny oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, 

d)   dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, 

e)    świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, 

f)    ryczałt energetyczny, emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939–1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, 

g)    renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939–1945, otrzymywane z zagranicy, 

h)   zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, 

i)     środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, również w przypadkach gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc, 

j)     należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą – w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2023 r. poz. 1465), 

k)    należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, 

l)     należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu i Służby Więziennej, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, 

m)  dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne, 

n)   alimenty na rzecz dzieci, 

o)   stypendia doktoranckie przyznane na podstawie art. 209 ust. 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz.U. z 2023 r. poz. 742, z późn. zm.), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz.U. z 2023 r. poz. 2048) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom,

p)   kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, 

q)   należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, 

r)    dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela Karta Nauczyciela (Dz.U. z 2023 r. poz. 984, 1234, 1586, 1672 i 2005),

s)    dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, 

t)    ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego „Polskie Koleje Państwowe”, 

u)   ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003–2006, 

v)    świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, 

w)  dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, 

x)    dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, 

y)    renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich, 

z)    zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej, 

za)  świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów, 

zb) pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2022 r. poz. 2230 oraz z 2023 r. poz. 1234 i 2005) oraz świadczenia, o których mowa w art. 86 ust. 1 pkt 1-3 i 5 oraz art. 212 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce,

zc)  świadczenie pieniężne określone w ustawie z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych (Dz.U. z 2023 r. poz. 388 i 1641),

zd) świadczenie rodzicielskie, 

ze)  zasiłek macierzyński, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników, 

zf)  stypendia dla bezrobotnych finansowane ze środków Unii Europejskiej lub Funduszu Pracy, niezależnie od podmiotu, który je wypłaca,

zg)  przychody wolne od podatku dochodowego na podstawie art. 21 ust. 1 pkt 148 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne oraz składki na ubezpieczenia zdrowotne,

zh) przychody wolne od podatku dochodowego na podstawie art. 21 ust. 1 pkt 152 lit. a, b i d oraz pkt 153 lit. a, b i d ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, oraz art. 21 ust. 1 pkt 154 tej ustawy w zakresie przychodów ze stosunku służbowego, stosunku pracy, pracy nakładczej, spółdzielczego stosunku pracy, z umów zlecenia, o których mowa w art. 13 pkt 8 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w ustawie z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne oraz składki na ubezpieczenia zdrowotne

zi)  przychody wolne od podatku dochodowego na podstawie art. 21 ust. 1 pkt 152 lit. c, pkt 153 lit. c oraz pkt 154 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych z pozarolniczej działalności gospodarczej opodatkowane według zasad określonych w art. 27 i art. 30c tej ustawy, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne oraz składki na ubezpieczenia zdrowotne,

zj)  dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej opodatkowane w formie ryczałtu od przychodów ewidencjonowanych, o których mowa w art. 21 ust. 1 pkt 152 lit. c, pkt 153 lit. c i pkt 154 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, ustalone na podstawie oświadczenia dotyczącego każdego członka rodziny,

zk)  kwoty otrzymane na podstawie art. 27f ust. 8–10 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny 

……………………                     ………………………                  …………………………

(miejscowość)                                   (data: dd-mm-rrrr)                           (podpis wnioskodawcy)
 

CZĘŚĆ IV

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO LUB GOSPODARSTWA ROLNEGO CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO WNIOSKODAWCY, WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI

DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE* 

* Dla każdego członka gospodarstwa domowego, który osiąga dochody z gospodarstwa rolnego, należy wypełnić odrębne oświadczenie.

Imię (imiona)

…………………………………………………………………………………………………………..

Nazwisko

…………………………………………………………………………………………………………..

Numer PESEL                                                   

Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość¹⁸⁾

…………………………………………………………………………………………………………..

¹⁸⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

Oświadczam, że w roku 2023¹⁹⁾ powierzchnia mojego gospodarstwa rolnego / gospodarstwa rolnego wyżej wymienionego członka mojego gospodarstwa domowego* w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosiła: …………………………. .

¹⁹⁾  Zgodnie z art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 23 maja 2024 r. o bonie energetycznym oraz o zmianie niektórych ustaw w celu ograniczenia cen energii elektrycznej, gazu ziemnego i ciepła systemowego (Dz. U. z 2024 r. poz. 859) wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu jest ustalana na podstawie dochodów osiągniętych w 2023 r.

* Niepotrzebne skreślić.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny

………………………                  …………………………               …………………………

(miejscowość)                                   (data: dd-mm-rrrr)                           (podpis wnioskodawcy)