Jakie świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego może otrzymać osoba prowadząca działalność gospodarczą? W jaki sposób ZUS ustala jej prawo i wysokość zasiłku chorobowego oraz świadczenia rehabilitacyjnego?
Przedsiębiorcy, którzy z tytułu prowadzenia swojej działalności objęci są ubezpieczeniem wypadkowym i stali się niezdolni do pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, mogą uzyskać szereg świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego. Po spełnieniu określonych warunków przysługuje im: zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne, jednorazowe odszkodowanie, renta z tytułu niezdolności do pracy, renta szkoleniowa, dodatek pielęgnacyjny, a także pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne. Ponadto, członkowie rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty uprawnionego do renty z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej mogą ubiegać się o jednorazowe odszkodowanie oraz o rentę rodzinną z ubezpieczenia wypadkowego.
Kiedy może mieć miejsce wypadek przy pracy?
Za wypadek przy pracy, któremu uległa osoba wykonująca działalność pozarolniczą (lub współpracująca przy jej wykonywaniu), uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego podczas wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności pozarolniczej lub współpracą przy jej wykonywaniu. Jeśli wypadek ten miał miejsce przed 1 stycznia 2003 r. (a więc przed wejściem w życie nowej ustawy wypadkowej), obejmuje on również drogę do miejsca lub z miejsca prowadzenia pozarolniczej działalności lub współpracy przy jej prowadzeniu.
Natomiast choroba zawodowa to choroba określona w wykazie chorób zawodowych, która została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy lub sposobem wykonywania pracy.
Zgodnie z regulacjami ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. Nr 137, poz. 887 z późn.zm.), obowiązkowo ubezpieczeniu wypadkowemu podlegają, z pewnymi wyjątkami, osoby objęte ubezpieczeniami emerytalnemu i rentowym. Wśród nich są również osoby prowadzące działalność pozarolniczą, w tym działalność gospodarczą.
Należy zaznaczyć, że świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego przysługują przedsiębiorcom tylko wtedy, gdy wypadek przy pracy miał miejsce w okresie, gdy podlegali oni ubezpieczeniu wypadkowemu z tytułu swojej działalności. Jeśli więc ulegli wypadkowi przy jej prowadzeniu, ale nie byli wtedy w ogóle ubezpieczeni lub podlegali w tym czasie ubezpieczeniu wypadkowemu jedynie z innego tytułu, nie przysługuje im prawo do określonych świadczeń.
PRZYKŁAD
Andrzej W. prowadzi działalność gospodarczą, ale jest równocześnie zatrudniony w ramach stosunku pracy, z tytułu którego podlega obowiązkowo ubezpieczeniu wypadkowemu. W lipcu 2006 r. uległ wypadkowi podczas wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem swojej działalności. ZUS odmówił mu przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, gdyż wypadek, jakiemu uległ, miał miejsce w czasie trwania ubezpieczenia z innego tytułu, tj. z tytułu stosunku pracy. Gdyby zainteresowany przystąpił również dobrowolnie do ubezpieczeń emerytalnego i rentowych z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej, podlegałby wówczas ubezpieczeniu wypadkowemu z tego tytułu i miałby możliwość uzyskania świadczeń z tego ubezpieczenia.
Należy jednak podkreślić, że przedsiębiorca, który uległ wypadkowi przy pracy w czasie wykonywania zatrudnienia i w okresie trwania ubezpieczenia wypadkowego z tego tytułu, a następnie przestał podlegać ubezpieczeniu wypadkowemu z tego tytułu, a zaczął podlegać tym ubezpieczeniom z tytułu swojej działalności, ma nadal prawo do zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia wypadkowego w związku z tym wypadkiem (nawet jeśli w niezdolności do pracy nastąpiła przerwa).
PRZYKŁAD
Bogdan D. był zatrudniony i podlegał z tego tytułu ubezpieczeniu wypadkowemu, a jednocześnie prowadził działalność gospodarczą, z tytułu której nie był ubezpieczony. 14 sierpnia 2006 r. uległ wypadkowi przy pracy, w wyniku którego stał się niezdolny do pracy najpierw do końca sierpnia 2006 r., a następnie od 10 do 30 września 2006 r. Z końcem sierpnia 2006 r. ustało jego zatrudnienie oraz ubezpieczenie wypadkowe z tego tytułu. Od 1 września 2006 r. zgłosił się natomiast do ubezpieczenia wypadkowego z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej. W związku z tym prawo do zasiłku chorobowego przysługiwało mu za cały okres niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy, a więc zarówno za okres, gdy był ubezpieczony w związku z pozostawaniem w stosunku pracy, jak i za okres ubezpieczenia wypadkowego z tytułu działalności gospodarczej.
Zasiłek chorobowy przysługuje niekiedy również za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia wypadkowego. Ma to miejsce wówczas, gdy przedsiębiorca stał się niezdolny do pracy w wyniku wypadku przy pracy albo choroby zawodowej:
1) w czasie trwania tytułu ubezpieczenia i niezdolność ta trwa nieprzerwanie po jego ustaniu,
2) po ustaniu tytułu ubezpieczenia, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała:
– nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego,
– nie później niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego,
– w razie choroby zakaźnej, której okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni, lub innej choroby, której objawy chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby.
Może się zdarzyć sytuacja, że przedsiębiorca podlega zarówno obowiązkowemu ubezpieczeniu wypadkowemu, jak i dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu, a niezdolność do pracy jest spowodowana wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, które miały miejsce w czasie trwania tego ubezpieczenia. Wówczas przysługuje mu prawo do zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia wypadkowego, chyba że nie spełnia on warunków do ich uzyskania. W tym ostatnim przypadku ma on prawo do odpowiednich świadczeń z ubezpieczenia chorobowego, jeśli oczywiście spełnił wymagane warunki otrzymania tych świadczeń.
Zasiłek chorobowy czy świadczenie rehabilitacyjne?
Przedsiębiorcy spełniający omówione wyżej warunki mogą przede wszystkim uzyskać określone świadczenia chorobowe z ubezpieczenia wypadkowego. Chodzi o zasiłek chorobowy oraz świadczenie rehabilitacyjne.
Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Jeśli po wyczerpaniu tego zasiłku nadal jest niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie przez niego zdolności do pracy, może one uzyskać świadczenie rehabilitacyjne z tego ubezpieczenia.
Zgodnie z ustawą wypadkową, przy ustalaniu prawa do zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia wypadkowego, podstawy ich wymiaru i wysokości, a także przy ich wypłacie stosuje się odpowiednio przepisy ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (j.t. Dz.U. z 2005 r. Nr 31, poz. 267 z późn.zm.).
W przypadku świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego występują też jednak pewne szczególne uregulowania.
Przedsiębiorca nabywa prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego dopiero po okresie 180 dni podlegania temu ubezpieczeniu, zwanym okresem wyczekiwania na zasiłek. Natomiast prawo do zasiłku chorobowego z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przysługuje mu niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu wypadkowemu, tj. bez okresu wyczekiwania.
PRZYKŁAD
Maria C. od 1 sierpnia 2006 r. rozpoczęła prowadzenie działalności gospodarczej (otworzyła swój sklep spożywczy), podlegając od samego początku ubezpieczeniu wypadkowemu z tego tytułu. Wcześniej przez kilka lat nie była w ogóle ubezpieczona. 15 września 2006 r. uległa wypadkowi w trakcie wykładania towaru na półki. Mimo że do tego czasu nie podlegała ubezpieczeniu wypadkowemu przynajmniej przez 180 dni, ZUS przyznał jej zasiłek chorobowy za czas niezdolności do pracy, jaka nastąpiła wskutek tego wypadku.
Ponadto zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub choroba zawodową. Wyjątek dotyczy okresów takiej niezdolności, za które ubezpieczony zachowuje prawo do wynagrodzenia, uposażenia, stypendium lub innego świadczenia przysługującego za czas niezdolności do pracy na podstawie odrębnych przepisów. Dotyczy to tych grup osób, którzy – na mocy przepisów szczególnych – zachowują prawo do wynagrodzenia za okresy niezdolności w pracy, a także:
• osób pobierających stypendium w okresie odbywania stażu, przygotowania zawodowego w miejscu pracy lub szkolenia na podstawie skierowania wydanego przez powiatowy urząd pracy,
• osób pobierających stypendia sportowe,
• słuchaczy Krajowej Szkoły Administracji Publicznej pobierających stypendia,
• posłów i senatorów pobierających uposażenie.
Wymienione grupy osób zachowują prawo do otrzymywanych świadczeń także w okresie nieobecności w pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Zasiłek chorobowy lub świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego może więc im przysługiwać jedynie za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia wypadkowego na zasadach przewidzianych dla świadczeń przysługujących po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego.
PRZYKŁAD
Witold G. do końca września 2006 r. prowadził działalność gospodarczą i z tego tytułu podlegał ubezpieczeniu wypadkowemu. 19 września 2006 r. uległ wypadkowi przy prowadzeniu tej działalności i otrzymał z tego tytułu zasiłek chorobowy za okres do końca września. Od 1 października br. został skierowany przez urząd pracy na szkolenie i od tego czasu podlegał również ubezpieczeniu wypadkowemu (tym razem z tytułu pobierania stypendium w okresie odbywania szkolenia). Mimo że jeszcze przez cały październik br. był niezdolny do pracy, nie przysługiwał mu zasiłek chorobowy za ten okres, gdyż pobrał w tym czasie stypendium z urzędu pracy.
Jak ZUS ustala wysokość zasiłków?
Miesięczny zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego wynosi (poza pewnymi wyjątkami) 80 proc. podstawy jego wymiaru. Z kolei świadczenie rehabilitacyjne z tego ubezpieczenia wynosi, co do zasady, 90 proc. podstawy wymiaru zasiłku chorobowego za okres pierwszych trzech miesięcy oraz 75 proc. podstawy wymiaru zasiłku za pozostały okres. Natomiast zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową zawsze przysługują w wysokości 100 proc. podstawy ich wymiaru. Podstawa ta jest ustalana na analogicznych zasadach jak przy ustalaniu podstawy wymiaru świadczeń z ubezpieczenia chorobowego dla tej grupy ubezpieczonych, z zastrzeżeniem, że bierze się w tym przypadku pod uwagę podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe.
Przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia wypadkowego uwzględnia się więc przychód stanowiący podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe po odliczeniu kwoty odpowiadającej 18,71 proc. podstawy wymiaru składki na to ubezpieczenie, niezależnie od tego, czy ubezpieczony przystąpił do ubezpieczenia chorobowego. Podstawa wymiaru zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego jest ustalana z okresu 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających powstanie niezdolności do pracy albo z faktycznego okresu ubezpieczenia, za pełne kalendarzowe miesiące ubezpieczenia, jeżeli niezdolność do pracy powstała przed upływem 12 miesięcy kalendarzowych.
Należy podkreślić, że podstawy wymiaru zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego nie oblicza się na nowo, jeżeli w pobieraniu zasiłków – bez względu na ich rodzaj – nie było przerwy lub przerwa trwała krócej niż trzy miesiące kalendarzowe. Jeśli przed taką przerwą ubezpieczony pobierał zasiłek z ubezpieczenia chorobowego, a po przerwie zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego, albo też nieprzerwanie pobierał zasiłki z ubezpieczenia chorobowego, a następnie z ubezpieczenia wypadkowego, wówczas do podstawy wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego z ubezpieczenia wypadkowego ZUS przyjmuje podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe, ale z okresu poprzedzającego poprzednią niezdolność do pracy, po pomniejszeniu o 18,71 proc.
Prawo do zasiłku chorobowego oraz świadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia wypadkowego, przysługujących osobom wykonującym pozarolniczą działalność oraz osobom z nimi współpracującym, ustalają właściwe jednostki ZUS, które również obliczają ich wysokość oraz wypłacają te świadczenia.
Podstawa prawna:
• ustawa z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. Nr 137, poz. 887 z późn.zm.),
• ustawa z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 199, poz. 1673 z późn.zm.),
• ustawa z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (j.t. Dz.U. z 2005 r. Nr 31, poz. 267 z późn.zm.).
Piotr Kruszalski