Pacjent ma prawo do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia, gromadzonej w szpitalach, przychodniach, a nawet prywatnych gabinetach lekarskich. Na wniosek chorego dokumentacja powinna być mu przekazana w postaci wyciągu, odpisu lub kopii. Za jej sporządzenie należy jednak zapłacić.
Zakłady opieki zdrowotnej – zarówno publiczne, jak i prywatne – mają ustawowy obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej pacjentów. Składają się na nią materiały zawierające dane i informacje medyczne dotyczące stanu zdrowia pacjentów oraz udzielanych im świadczeń zdrowotnych w czasie pobytu w szpitalu lub wizyt lekarskich w przychodniach.
Rodzaje dokumentacji
Dokumentację medyczną dzieli się na:
• indywidualną – dotyczy ona konkretnego pacjenta korzystającego z usług medycznych wykonywanych przez dany szpital czy przychodnie
• zbiorczą – zawiera informacje dotyczące ogółu chorych korzystających ze świadczeń zdrowotnych w palcówce medycznej lub określonych grup pacjentów. Należą do niej księgi, rejestry, formularze itp.
Dokumentacja medyczna indywidualna również dzieli się na dwie grupy:
• wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby zakładu zawierającą w szczególności historię zdrowia i choroby; dokonuje się w niej wpisów o wydaniu pacjentowi niezbędnych dokumentów, np. w trakcie jego wypisywania ze szpitala lub załącza jej kopie,
• zewnętrzna, czyli ta, którą otrzymuje pacjent; należą do niej np. skierowania do szpitala czy badania diagnostyczne lub konsultacje, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie, oraz karta informacyjna dotycząca przebiegu leczenia szpitalnego.
Wpis tylko czytelny
Dokumentacja musi być prowadzona starannie i czytelnie, a wpisy sporządzane w porządku chronologicznym. Pod każdym z nich musi być podpis osoby sporządzającej czy nanoszącej jakiekolwiek adnotacje w dokumentacji dotyczącej pacjenta. Nie mogą one być usunięte, a jeżeli został popełniony błąd, należy go skreślić i opatrzyć datą skreślenia i podpisem osoby dokonującej korekty wpisu.
Szpitale i przychodnie mogą prowadzić dokumentację medyczną w formie elektronicznej, pod warunkiem że równolegle zakład prowadzi także dokumentację papierową. Szpital czy przychodnia muszą też zapewnić bezpieczeństwo dostępu do informacji o pacjencie (czyli ochronę przed osobami nieupoważnionymi), a wszelkie dane muszą być zabezpieczone przed ewentualnym zniszczeniem.
Archiwum w szpitalu
Za prowadzenie, zabezpieczenie, a także dostęp do dokumentacji medycznej odpowiada kierownik szpitala lub przychodni. Musi ona być także przez 20 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu) przechowywana przez placówkę. Są jednak wyjątki – dokumentacja indywidualna wewnętrzna pacjenta, w wypadku jego zgonu na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, musi być przechowywana przez 30 lat, zaś zdjęcia rentgenowskie, skierowania na badania lub zalecenia lekarza – tylko przez 10 lat. Po upływie tych okresów dokumentacja jest niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta. Przedtem jednak powinien on – lub osoby upoważnione przez niego do dostępu do dokumentacji – zostać o tym poinformowany.
WAŻNE
Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej do wykorzystania w pracach naukowych. Nie może ona jednak zawierać nazwiska oraz innych danych, które umożliwiłyby identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.
Dostęp do dokumentacji
Dokumentacja może być udostępniania nie tylko pacjentowi, ale także jego przedstawicielowi ustawowemu bądź osobie upoważnionej. Dokumentację można otrzymać za pośrednictwem lekarza prowadzącego danego pacjenta.
Zgodnie z przepisami, np. w trakcie wypisywania ze szpitala, chory dostaje kartę informacyjną (zaliczaną do dokumentacji indywidualnej) i jej jedną kopię. Zawiera ona dane dotyczące diagnozy stanu zdrowia chorego, spis przeprowadzonych badań czy ordynowanych leków. Natomiast dokumentacja zewnętrzna zostaje w placówce medycznej.
Dokumentacja wewnętrzna przechowywana w placówce, w której została sporządzona, musi być udostępniona pacjentowi na jego wniosek ustny lub pisemny. Zatem placówka, w której chory się leczył, nie może odmówić mu dostępu do jego dokumentacji medycznej. Ma na to 30 dni od daty złożenia wspomnianego wniosku. Zgodę na wydanie dokumentacji wewnętrznej wydaje kierownik zakładu opieki zdrowotnej – w praktyce najczęściej jest to lekarz sprawujący opiekę nad chorym. Pacjent może do niej zajrzeć lub prosić o sporządzenie wyciągów, odpisów, kopii. Za to musi jednak zapłacić, a zakład opieki zdrowotnej – wystawić pokwitowanie.
Jeżeli dokumentacja wewnętrzna, czyli sporządzona na potrzeby szpitala, jest niezbędna pacjentowi do zapewnienia dalszego leczenia, a zwłoka w jej wydaniu mogłaby narazić go na utratę zdrowia, decyzję o jej udostępnieniu na potrzeby innych placówek medycznych może podjąć ordynator oddziału, lekarz prowadzący lub inny sprawujący opiekę nad pacjentem.
KTO MA DOSTĘP DO AKT
Dostęp do dokumentacji medycznej pacjenta może mieć poza nim:
• osoba upoważniona przez pacjenta (np. współmałżonek, dzieci) lub jego przedstawiciel ustawowy,
• inna placówka medyczna (lekarz) w celu zapewnienia ciągłości leczenia,
