Jak korzystać z dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych

Wynika to z faktu, że reforma systemu opieki zdrowotnej w Polsce nie tylko nie poprawiła się, ale wręcz pogorszyła standard usług medycznych. I dlatego coraz bliższa jest chwila, gdy niezależnie od obowiązkowej składki ustawodawca zmusi nas do dodatkowego formalnego finansowania wydatków na zdrowie. W takiej sytuacji coraz większym zainteresowaniem cieszą się dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne. Płacąc składkę, możemy bowiem ubezpieczyć się od ryzyka kosztów leczenia poważnych zachorowań czy zabiegów medycznych. I to zarówno w Polsce, jak i za granicą.

A w pewnych przypadkach posiadanie dobrowolnej polisy ubezpieczenia zdrowotnego staje się wręcz pilną koniecznością. Bez niej bowiem możemy narazić się nawet na bardzo poważne wydatki, gdy dopadnie nas dość powszechna choroba lub ulegniemy nawet typowemu nieszczęśliwemu wypadkowi. By się przed tym ustrzec, warto mieć polisę. Jaką i kiedy, postaramy się dalej wyjaśnić.

Każdy, kto dzisiaj intensywnie pracuje i nie może sobie pozwolić na stratę czasu, musi pogodzić się z tym, że za wizytę u lekarza musi zapłacić z własnej kieszeni. Jak pokazują badania, już 33 proc. Polaków finansuje leczenie wyłącznie z własnej kieszeni lub łączy takie finansowanie z publicznym.

Obecnie na rynku wciąż nie ma ubezpieczenia będącego w stanie kompleksowo zastąpić świadczenia zdrowotne, które przynajmniej formalnie kryją się pod pojęciem bezpłatnej opieki zdrowotnej, finansowanej za pośrednictwem Funduszu Ochrony Zdrowia z naszych składek. Za to funkcjonuje wiele rozwiązań alternatywnych, odnoszących się tylko do poszczególnych ogniw łańcucha świadczeń, które ze zdrowiem czy z chorobą mają związek.

Natomiast jako produkt ubezpieczeniowy (polisa) można skorzystać z ubezpieczeń w charakterze polisy dwojako: albo umowy dodatkowej do „podstawowego” ubezpieczenia lub – w ściśle określonym zakresie – podstawowej umowy ubezpieczenia.

Problem polega bowiem na tym, że firmy ubezpieczeniowe w Polsce dzielą się na dwie grupy. Pierwsza zajmuje się ubezpieczeniami na życie, a druga ubezpieczeniami majątkowymi i innymi osobowymi. Tymczasem ubezpieczenia o charakterze zdrowotnym „plasują” się jakby pośrodku. Często trudno wszak oddzielić życie (śmierć) od choroby, a leczenie spowodowane nieszczęśliwym wypadkiem od kuracji w ramach „zwykłego” zachorowania. Systemowo jednak, jako oddzielne produkty, mogą być sprzedawane przez towarzystwa z drugiej grupy. Natomiast zakłady zajmujące się ubezpieczeniami na życie mogą ubezpieczenia zdrowotne oferować tylko osobom, które wcześniej wykupią polisę na życie, jako umowę dodatkową.

Ponadto ubezpieczenia o charakterze zdrowotnym często są opcją w umowach ubezpieczeniowych, które zawieramy w związku z wyjazdem albo w ramach ubezpieczenia assistance. Ubezpieczenia związane z wyjazdami zagranicznymi łączą najczęściej ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków i koszty leczenia poza granicami kraju. Co prawda od 1 maja 2004 r. w odniesieniu do krajów należących do Unii Europejskiej utraciły o­ne nieco – przynajmniej formalnie – na znaczeniu, gdyż w zakresie podstawowej opieki medycznej (koszty leczenia) Polacy w tych krajach korzystają na równych prawach, jak ich obywatele, ale w praktyce zakres tej podstawowej opieki w wielu przypadkach jest dużo węższy niż w Polsce. Oznacza to, że tego rodzaju ubezpieczenia w dalszym ciągu trzeba brać pod uwagę.

Od strony formalnej do ubezpieczeń dotyczących zdrowia, które możemy wykupić w towarzystwie ubezpieczeń na życie, zaliczają się ubezpieczenia wypadkowe i chorobowe. By jednak mieć taką polisę, jak już wspomniałem, musimy wcześniej wykupić jedno z ubezpieczeń: ubezpieczenie na życie (w tym związane z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym), ubezpieczenie posagowe, zaopatrzenia dzieci lub rentowe. Natomiast jeśli chcemy wykupić wyłącznie ubezpieczenie zdrowotne, musimy skorzystać z oferty towarzystw ubezpieczeniowych zajmujących się ubezpieczeniami majątkowymi i innymi osobowymi.

Wówczas polisa klasyfikowana będzie do jednej z następujących grup: ubezpieczenia rentowe, ubezpieczenia wypadku, w tym wypadku przy pracy i choroby zawodowej (w jej ramach są to polisy gwarantujące świadczenia jednorazowe, świadczenia powtarzające się lub połączone świadczenia obu rodzajów), ubezpieczenia choroby (znów polisy gwarantujące świadczenia jednorazowe, świadczenia powtarzające się lub kombinowane). I takiej polisy, gwarantującej to wszystko w jednym – trzeba to jeszcze raz podkreślić – wciąż w ofercie towarzystw ubezpieczeniowych nie ma.

By więc wybrać dobry produkt ubezpieczeniowy z zakresu ochrony zdrowia, a następnie zoptymalizować wydatki na ten cel, musimy najpierw określić listę okoliczności, które chcielibyśmy objąć ochroną, czyli – jak to jest ujęte w języku ubezpieczeń – ryzyk, przed którymi będziemy chronieni. Oczywiście poza sytuacjami o specjalnym charakterze: ubezpieczenie związane z turystycznym wyjazdem za granicę czy specjalną polisą, w którą powinny zaopatrzyć się osoby uprawiające sporty ekstremalne, większość z nas zainteresowana jest zapewnieniem sobie wypłaty w formie ubezpieczenia, która pokryłaby koszty leczenia ciężkiej choroby, zwłaszcza takiej, która wymaga leczenia szpitalnego.

Ale – w zależności od wieku, ogólnego stanu zdrowia, a nawet płci – mogą to być potrzeby szczególnej ochrony przed skutkami zachorowania na określoną grupę chorób. Towarzystwa ubezpieczeniowe mają w swojej ofercie także takie polisy. Możemy więc ubezpieczyć się tylko np. na okoliczność pobytu w szpitalu albo np. tylko od ryzyka zachorowania na raka piersi.

Dlatego chcąc osiągnąć taki efekt, trzeba łączyć kilka produktów ubezpieczeniowych, a dodatkowo dołączyć do nich abonament w prywatnej lecznicy. Tylko o­n bowiem może zapewnić świadczenia o najpowszechniejszym charakterze – możliwość nieodpłatnego korzystania z wizyt u lekarzy.

Wielość, różnorodność oraz skomplikowana materia ubezpieczeń mających chronić nasze zdrowie sprawia, że przed powzięciem ostatecznej decyzji dotyczącej ubezpieczenia zdrowotnego powinniśmy skorzystać z usług brokerów ubezpieczeniowych. W przeciwieństwie do agentów, którzy zazwyczaj reprezentują jedno konkretne towarzystwo ubezpieczeniowe, broker zawrze w naszym imieniu umowę ubezpieczenia z dowolnym towarzystwem. Ponieważ nie może o­n być związany z konkretnym ubezpieczycielem, a musi być obeznany z całą dostępną na rynku ofertą, poznawszy nasze potrzeby, w miarę obiektywnie wskaże polisę, która będzie dla nas najlepsza.

Gdy chcemy skorzystać z umów dodatkowych, dotyczących ubezpieczenia zdrowotnego, a towarzyszących ubezpieczeniom na życie, musimy pamiętać, że każda taka umowa ma okres karencyjny. Jeśli więc nawet jesteśmy objęci ochroną na wypadek śmierci i nieszczęśliwego wypadku, to np. z polisy na leczenie szpitalne będziemy mogli skorzystać np. po upływie 3 miesięcy, a związanej z przeszczepem np. dopiero po roku itd. Trzeba też wiedzieć, że towarzystwa ubezpieczeniowe niechętnie zawierają takie umowy – nawet jako dodatkowe – z osobami, które ukończyły już 50 rok życia, a ochrona w zakresie wielu umów szczegółowych (np. związanych z zawałem serca czy udarem mózgu) kończy się po ukończeniu 60. roku życia. Ponadto ogólne warunki ubezpieczenia mogą obejmować wiele innych ograniczeń – zarówno co do okoliczności, które zwalniają ubezpieczyciela z odpowiedzialności (np. gdy uszkodzenie ciała powstało wskutek udziału ubezpieczonego w bójce), jak i o charakterze limitu, np. z zakresie pobytu w szpitalu świadczenie może przysługiwać za maksymalnie 90 dni w roku itd. itp.

Zdarza się, że korzystamy z ubezpieczeń o charakterze zdrowotnym w ramach umowy grupowej jako pracownik. Gdy przestaniemy pracować, ubezpieczenie wygasa. Często ogólne warunki ubezpieczenia dają jednak szansę na kontynuowanie ubezpieczenia indywidualnie. Następuje to po zawarciu nowej umowy ubezpieczenia. Trzeba wówczas dokładnie przeczytać ogólne warunki ubezpieczenia (często na okoliczność indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia grupowego ubezpieczyciel posługuje się odrębnymi OWU), bo mogą o­ne ustalać nowe okresy karencyjne, np. związane z leczeniem szpitalnym. W tych okresach bowiem ubezpieczyciel jest zwolniony z odpowiedzialności.

Trzeba też pamiętać, że gdy w grę wchodzą bardziej rozbudowane opcje przejmowania ryzyka różnych chorób przez towarzystwo ubezpieczeniowe, może o­no, godnie z przepisami ustawy o działalności ubezpieczeniowej, zażądać, aby ubezpieczony lub osoba, na rzecz której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, poddała się badaniom lekarskim lub badaniom diagnostycznym z minimalnym ryzykiem, z wyłączeniem badań genetycznych, w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego, ustalenia prawa do świadczenia i wysokości tego świadczenia.

Koszty takich badań pokrywa zakład ubezpieczeń. Jest o­n też zobowiązany, na żądanie ubezpieczonego albo osoby, na rzecz której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, udostępnić jej wyniki badań. Ponadto ubezpieczyciel może uzyskać, odpłatnie, informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przez ubezpieczonego danych o jego stanie zdrowia, ustaleniem prawa tej osoby do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, a także informacje o przyczynie śmierci ubezpieczonego, z wyłączeniem wyników badań genetycznych. Z żądaniem przekazania takich informacji występuje lekarz upoważniony przez zakład ubezpieczeń, ale wcześniej powinien na to uzyskać pisemną zgodę ubezpieczonego lub osoby, na rzecz której ma zostać zawarta umowa.

Zakład ubezpieczeń może, za pisemną zgodą osoby, której dane dotyczą, albo jej przedstawiciela ustawowego, na pisemne żądanie innego zakładu ubezpieczeń, udostępnić temu zakładowi przetwarzane przez siebie dane osobowe, w zakresie potrzebnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji danych podanych przez ubezpieczającego lub ubezpieczonego, lub osobę, na rzecz której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, ustalenia prawa ubezpieczonego do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia, a także do udzielenia posiadanych przez siebie informacji o przyczynie śmierci ubezpieczonego.

Warto też wiedzieć, że w zakresie ubezpieczenia kosztów leczenia za granicą, jak w każdym innym przypadku ubezpieczeń dobrowolnych, każde towarzystwo ubezpieczeniowe oferujące taki produkt ma dużą swobodę w kształtowaniu zasad zawierania umów. Muszą być o­ne jedynie ujęte w swoistym „regulaminie”, jakim są ogólne warunki ubezpieczenia. Tam też ujęte są kwestie dotyczące zakresu ubezpieczenia, jak i osób, które mogą występować w roli ubezpieczonego czy ubezpieczającego.

Generalnie ubezpieczyciele dopuszczają taką możliwość, by ubezpieczającym była osoba przebywająca w kraju, zaś ubezpieczenie obejmowało osobę już przebywającą za granicą. Ale wówczas przewidywana jest kilkudniowa karencja, np. osoba przebywająca za granicą zostaje objęta ochroną ubezpieczeniową dopiero w 7 dni po podpisaniu umowy ubezpieczenia.

Abonament taki możemy wykupić indywidualnie. W praktyce częściej wynika o­n z umów zawieranych przez pracodawców bezpośrednio z prywatnymi firmami świadczącymi usługi medyczne czy niepublicznymi zakładami opieki zdrowotnej w ogóle. Umowy takie nie mają nic wspólnego z ubezpieczeniami, choć zapewniają pracownikom dostęp do lekarzy, i to zarówno w zakresie podstawowym, jak i do specjalistów. Są to swego rodzaju abonamenty na usługi medyczne, z których pracownicy korzystają lub nie, w zależności od potrzeb.

Obecnie, gdy przepisy prawa podatkowego ograniczyły pracodawcom możliwość wliczania wydatków na takie abonamenty w koszty, firmy medyczne promują ten rodzaj usług bezpośrednio wśród potencjalnych pacjentów. Pakiety takie nie mogą jednak mieć charakteru ubezpieczeń, gdyż tego rodzaju firmy medyczne nie mają prawa do prowadzenia działalności ubezpieczeniowej. Pakiet firmy medycznej gwarantuje tylko ściśle określone usługi (porada lekarza, wizyta domowa itd.), natomiast polisa ubezpieczeniowa jest bardziej elastyczna, gdyż lista potencjalnych zdarzeń objętych ubezpieczeniem jest zazwyczaj otwarta, a jedyne ograniczenie stanowi zestaw okoliczności, w których ubezpieczyciel jest zwolniony z odpowiedzialności, a które w formie ogólnych warunków ubezpieczenia stanowią część umowy zawartej między ubezpieczającym a towarzystwem ubezpieczeniowym.

Następnym krokiem, jaki powinniśmy wykonać, jest przeanalizowanie możliwości wiążących się z ewentualnie posiadanymi już polisami. Jeśli bowiem takie posiadamy – a dotyczy to zarówno ubezpieczeń na życie, jak i polis o charakterze majątkowym – to zachodzi wysokie prawdopodobieństwo, że polisę z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, którą uznaliśmy w toku tej analizy za niezbędną, możemy uzyskać drogą umowy dodatkowej. W praktyce oznacza to niższy wydatek na składki i prostszą procedurę zawierania umowy.

Szczególnie duże pole do działania dają tu ubezpieczenia na życie. I to zarówno indywidualne, jak i grupowe. Obecnie, gdy publiczna służba zdrowia ma coraz większe problemy z funkcjonowaniem, a pracodawcom ograniczono możliwość finansowania usług medycznych dla pracowników, towarzystwa ubezpieczeniowe masowo namawiają pracodawców do zawierania grupowych ubezpieczeń na życie. I to zarówno terminowych, jak i o charakterze emerytalnym (tzw. ubezpieczenia na dożycie).

Poza typowymi odszkodowaniami związanymi ze zgonem ubezpieczonego lub inwalidztwem wskutek nieszczęśliwego wypadku, takie polisy, w ramach dodatkowych opcji, mogą zapewniać ubezpieczenia zdrowotne – i to zarówno dla pracownika, jak i dla jego szeroko rozumianej rodziny: dzieci i małżonka, ale i rodziców albo teściów czy nawet partnera pozostającego w nieformalnym związku. Zakres takich świadczeń jest zazwyczaj bardzo obszerny. Obejmuje leczenie szpitalne (zazwyczaj w formie stawki za każdy dzień pobytu w szpitalu), sfinansowanie kosztów operacji, przeszczepów, a nawet wypłatę rekompensaty za utracony w trakcie choroby zarobek. Bardzo często towarzystwa ubezpieczeniowe w ramach umów grupowych stosują dużą elastyczność. Umożliwiają np., by składkę na główne ubezpieczenie, np. na życie, opłacał pracodawca, natomiast składki związane z umowami dodatkowymi, np. w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych pracownika i członków jego rodziny, opłacał sam pracownik. Może o­n wówczas dowolnie dobierać liczbę i zakres umów dodatkowych. I tak np. może wykupić polisę na leczenie szpitalne dla siebie i dla reszty rodziny, a dla siebie dodatkowo ubezpieczenie w zakresie skutków zawału serca lub udaru mózgu albo asekurację na wypadek przeprowadzenia przeszczepu określonego narządu.

Najprostszą metodą poszukiwania oszczędności jest scalanie różnych ubezpieczeń, od różnych ryzyk, w jedną wspólną polisę. Jak się okazuje, może to dotyczyć zarówno produktów oferowanych klientom indywidualnie, jak i polis grupowych. W tym drugim przypadku można zresztą uzyskać ogromne oszczędności, zachowując przy tym dużą elastyczność, rozumianą jako możliwość dostosowania ubezpieczenia grupowego do indywidualnych potrzeb każdego pracownika.

Jak to działa, przedstawiam na przykładzie Programu Ubezpieczeń Pracowniczych oferowanego przez towarzystwo CIGNA STU S.A., który jest jedną z najszerszych ofert ubezpieczeniowych na rynku, skierowanych do grup pracowników. Zawarcie umowy ubezpieczenia w ramach PUP może być dokonane w dowolnie wybranym zakresie, z uwzględnieniem indywidualnych potrzeb i oczekiwań ubezpieczanej grupy pracowników, sam zaś program zapewnia ubezpieczonemu ochronę w zakresie pełnym lub ograniczonym.

W pierwszym przypadku ochrona ubezpieczeniowa trwa przez 24 godziny na dobę, na całym świecie – i to zarówno podczas wykonywania określonej w umowie ubezpieczenia pracy zawodowej, jak i w drodze do pracy i z pracy oraz w życiu prywatnym. Przy niższej składce to samo ubezpieczenie może działać w zakresie ograniczonym, np. tylko podczas wykonywania określonej pracy.

W wariancie podstawowym PUP towarzystwo ubezpieczeniowe zapewnia wypłatę następujących świadczeń z tytułu: zgonu ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku, zryczałtowanych kosztów pogrzebu ubezpieczonego, zgonu ubezpieczonego w wyniku zawału serca i udaru mózgu, zgonu ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego, trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego, oraz urodzenia się dziecka.

Zawarcie umowy ubezpieczenia w wariancie podstawowym umożliwia skorzystanie z oferty rozszerzonej, która obejmuje świadczenia z tytułu: poważnego zachorowania, operacji, krótkotrwałej niezdolności do pracy, leczenia szpitalnego, a także zryczałtowane koszty pogrzebu współmałżonka w wyniku nieszczęśliwego wypadku, zryczałtowane koszty pogrzebu współmałżonka w wyniku wypadku komunikacyjnego, jednorazowe świadczenie dla dziecka w przypadku zgonu osoby ubezpieczonej, ubezpieczenie kosztów leczenia i pomocy w podróży.

Podobne umowy dodatkowe w wielu przypadkach można zawrzeć, jeśli posiada się indywidualne ubezpieczenie na życie. Coraz częściej też o dodatkowe umowy z zakresu leczenia uzupełniane są klasyczne polisy majątkowe, np. w ramach coraz popularniejszych rodzinnych pakietów ubezpieczenia, w skład których wchodzi zarówno ubezpieczenie mieszkania, OC w życiu prywatnym i np. leczenie szpitalne czy ubezpieczenie na okoliczność zachorowania na określone konkretne choroby.

Gdy zaś nie mamy żadnego z wyszczególnionych wyżej ubezpieczeń, dla zapewnienia sobie w miarę szerokiej ochrony warto rozważyć wariant połączenia zakupu pakietu usług medycznych w wybranej prywatnej firmie medycznej – da o­n nam ulgowe leczenie w zakresie podstawowym wraz z indywidualnym ubezpieczeniem świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu, które zagwarantuje nam rekompensatę wydatków poniesionych w związku z poważniejszym zachorowaniem.

Coraz częściej podstawowe świadczenia medyczne, głównie w postaci domowej wizyty lekarza i dostarczenia do domu leków, zawarte są w ramach ubezpieczenia assistance domowego. Rzadko kto jednak wykupuje taką polisę oddzielnie. Z „prawdziwymi” ubezpieczeniami dotyczącymi zdrowia mamy do czynienia także na kilka sposobów. Przede wszystkim wówczas, gdy wyjeżdżamy za granicę, gdy korzystamy z polisy w ramach ubezpieczeń na życie albo gdy bezpośrednio kupujemy konkretne ubezpieczenie klasyfikowane jako chorobowe lub wypadkowe. Problem podstawowy polega bowiem na tym, że firmy ubezpieczeniowe w Polsce dzielą się na dwie grupy.

Pierwsza zajmuje się ubezpieczeniami na życie, a druga ubezpieczeniami majątkowymi i innymi osobowymi. Tymczasem ubezpieczenia o charakterze zdrowotnym plasują się jakby pośrodku. Często trudno wszak oddzielić życie (śmierć) od choroby, a leczenie spowodowane nieszczęśliwym wypadkiem od kuracji w ramach zwykłego zachorowania. Systemowo jednak, jako oddzielne produkty, mogą być sprzedawane przez towarzystwa z drugiej grupy. Natomiast zakłady zajmujące się ubezpieczeniami na życie mogą ubezpieczenia zdrowotne oferować tylko osobom, które wcześniej wykupią polisę na życie jako umowę dodatkową.

Zbigniew Biskupski