W Konstytucji RP znajdują się dwa ważne przepisy odnoszące się do ochrony zdrowia, oba zawarte w art. 68. Pierwszy stwierdza, że „każdy ma prawo do ochrony zdrowia”. Drugi – przyznaje obywatelom prawo „równego dostępu” do świadczeń opieki zdrowotnej, finansowanej ze środków publicznych. Jak się jednak okazuje w praktyce, system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce został tak zorganizowany, że pacjent nie może skorzystać jednocześnie z obu przysługujących mu praw.
Pierwsze z nich należy stosować bezpośrednio – tak jak zo- stało ono zapisane w konstytu-cji, drugie – zgodnie z ustawą zwykłą, która ma ustalić „warunki i zakres udzielania świadczeń”. Ustawą tą jest ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz.U. nr 210, poz. 2135), która zastąpiła swoją niesławną poprzedniczkę – ustawę o NFZ, uznaną przez Trybunał Konstytucyjny za niezgodną z konstytucją. W istocie nowa ustawa niewiele różni się w tym zakresie od poprzedniej. Nie ma w niej spisu świadczeń gwarantowanych, a jedynie tzw. koszyk negatywny, na podstawie którego należy się domyśleć, że wszystko co poza nim – jest dostępne w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Zupełnie nic nie zmieniło się natomiast w określeniu – co należy rozumieć przez „równy dostęp” do tych świadczeń.
Aż trzy definicje
Może nie wszyscy to zauważają, ale ustawa nie stosuje tutaj jednej, ale aż trzy definicje „równego dostępu”. Na przykład w odniesieniu do zaopatrzenia w leki (to też jest świadczenie opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych) ustawa traktuje „równy dostęp” raz jako „równy udział” pacjentów w pokrywaniu kosztów świadczenia (tak należy rozumieć opłatę ryczałtową za leki), drugi raz – jako „równą refundację” ze środków publicznych za określone świadczenie, niezależnie od faktycznej jego ceny (tzw. limit ceny za dany lek). W przypadku usług zdrowotnych „równy dostęp” został zdefiniowany jako „dostęp bezpłatny”. Nietrudno zauważyć, że powyższe definicje nie są ze sobą tożsame. Jeśli bowiem stosuje się zasadę „bezpłatności” dla pacjenta – to jest oczywiste, że w przypadku tego samego świadczenia (np. operacja wyrostka) kwota refundacji ze środków publicznych będzie większa w klinice warszawskiej niż na przykład w szpitalu powiatowym pod Szczecinem.
Chociaż w ustawie zastosowano aż trzy różne definicje „równego dostępu”, nie oznacza to wcale, że wszystkie one są równie właściwe. Okazuje się bowiem, że gdy za równy dostęp uważa się dostęp bezpłatny, to nie można w praktyce pogodzić prawa do równego dostępu z prawem do ochrony zdrowia. Cóż to bowiem jest prawo do ochrony zdrowia? Jest to po prostu prawo do podejmowania takich działań, które – w opinii obywatela – najlepiej służą jego zdrowiu. Zatem gdy dana osoba stanie wobec konieczności czekania w długiej kolejce na odpowiednie świadczenie zdrowotne, finansowane ze środków publicznych – ma prawo do zrobienia wszystkiego (oczywiście legalnie), aby tę kolejkę ominąć. Wiadomą bowiem rzeczą jest, że gdy chory czeka w kolejce na leczenie, stan jego zdrowia może się pogorszyć, może on umrzeć, a na pewno dłużej pozostaje w chorobie, niż gdyby uzyskał pomoc bez zwłoki.
Prawo do ochrony zdrowia to również prawo do wyboru miejsca leczenia. Nie ulega wątpliwości, że różne placówki medyczne udzielają świadczeń różnej jakości i – niekiedy – wybór miejsca leczenia może wręcz przesądzić o wyleczeniu lub pozostaniu w chorobie. Tymczasem w „bezpłatnej” służbie zdrowia kolejki do leczenia są „immanentną” cechą systemu. Nie jest bowiem możliwe, aby – przy zerowej cenie dla pacjenta i potencjalnie nieograniczonym zapotrzebowaniu na świadczenia zdrowotne – zrównoważyć ograniczoną ilość środków finansowych (publicznych) ze stale wzrastającym popytem. Dlatego we wszystkich systemach opieki zdrowotnej finansowanej wyłącznie ze środków publicznych istnieje administracyjna reglamentacja dostępu do leczenia. Przyjmuje ona formę dobrze nam znanych „limitów” świadczeń zdrowotnych, jakie poszczególni świadczeniodawcy mogą wykonać w danym roku osobom uprawnionym bezpłatnie. Limity widziane oczami pacjentów to po prostu kolejki do leczenia i oczekiwanie na odpowiednią pomoc od kilku tygodni do kilku lat.
Pacjent nie może korzystać z pełni praw
Jeśli osoba chora i uprawniona do świadczeń zdrowotnych, finansowanych ze środków publicznych, chce w pełni skorzystać ze swojego konstytucyjnego prawa do ochrony zdrowia i leczyć się „bezkolejkowo”, to może to zrobić tylko w jeden sposób: zrezygnować ze swoich uprawnień do bezpłatności (do „równego dostępu) i zapłacić za świadczenia zdrowotne w 100 proc. ze swojej kieszeni. Nie ma przy tym żadnej możliwości, aby z „ubezpieczenia zdrowotnego” uzyskać zwrot chociaż części kosztów. Widać zatem wyraźnie, że system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce został tak zorganizowany, że człowiek nie może jednocześnie skorzystać w pełni z przysługujących mu praw konstytucyjnych. Albo skorzysta z prawa równego dostępu do świadczeń (bezpłatności świadczeń), albo z prawa do ochrony zdrowia (leczenia „bezkolejkowego”).
Ostatnio okazało się nawet, że w praktyce konflikt obu praw jest jeszcze głębszy. Otóż minister zdrowia zakazał szpitalom publicznym leczenia pacjentów „komercyjnych”, czyli takich, którzy zrezygnowali z uprawnienia do „bezpłatnej” służby zdrowia, byle tylko nie czekać na leczenie w kolejkach. W tej sytuacji pacjenci ci zostali pozbawieni prawa do wyboru miejsca leczenia. Jeśli uwzględni się fakt, że niektóre świadczenia zdrowotne są wykonywane tylko w publicznych szpitalach, a wiele ze świadczeń jest tam wykonywanych na wyższym poziomie niż w placówkach prywatnych – zakaz ministra oznacza, że część obywateli RP została zupełnie pozbawiona swojego konstytucyjnego prawa do ochrony zdrowia (na rzecz prawa do „równego dostępu” do świadczeń).
Rozwiązaniem może być równa kwota refundacji
Ten poważny konflikt w realizacji konstytucyjnych praw, odnoszących się do ochrony zdrowia, można by łatwo rozwiązać. Pamiętając, że prawo do ochrony zdrowia należy stosować bezpośrednio, jak je zapisano w konstytucji, natomiast zasady równego dostępu do świadczeń mają być określone w ustawie zwykłej, należy po prostu zmienić definicję „równego dostępu” w odniesieniu do usług zdrowotnych. Najlepsze – w tym przypadku – będzie określenie „równego dostępu” jako „równej kwoty refundacji” przypadającej każdemu obywatelowi ze środków publicznych – za to samo świadczenie, z pozostawieniem jemu samemu wyboru, gdzie chce się leczyć i po jakich rzeczywistych kosztach.
Ta zmiana wpłynie na rozwijanie się wolnej konkurencji między różnymi podmiotami, z naturalnym ich zróżnicowaniem, zlikwiduje „kolejki do leczenia”, a jednocześnie pozwoli osobom „ubezpieczonym” zachować swoje uprawnienia do refundacji części kosztów ze środków publicznych.
Swoje miejsce w systemie znajdą również dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne, które będą ubezpieczać „od dopłat”. Tylko wtedy powstaną warunki, aby móc w pełni korzystać z prawa do ochrony zdrowia, a jednocześnie do równego dostępu do świadczeń finansowanych ze środków publicznych.
Krzysztof Bukiel
Autor jest przewodniczącym Zarządu Krajowego Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy