Jak dochodzić swoich praw w sporze z towarzystwem ubezpieczeniowym

Wbrew powszechnym sądom nie jest to oczekiwanie utopijne. Jeśli bowiem obiektywnie spojrzy się na istotę sporów między ubezpieczającymi a towarzystwami ubezpieczeniowymi, okaże się, że wina leży po obu stronach. Ubezpieczyciel rzecz jasna działa w celu osiągnięcia zysków. A zyski dla niego to – w dużym uproszczeniu – różnica między wpłaconymi składkami i wypłaconymi odszkodowaniami. Jest więc naturalne, że dąży do tego, byśmy płacili możliwie wysokie składki (przed przesadną pazernością chroni nas konkurencja na rynku) i stara się być skąpcem przy wypłacie odszkodowań.

Sedno wielu nieporzumień co do wysokości odszkodwania zasadza się głównie na tym, że ubezpieczający zbyt pobieżnie zapoznaje się z ogólnymi warunkami ubezpieczenia. Są o­ne swoistym regulaminem, który stosowany jest do danego produktu ubezpieczeniowego. Poza opisaniem zasad, na jakich ustalana jest i pobierana składka oraz wypłacane odszkodowanie, kluczowym fragmentem każdego OWU jest opis sytuacji, w których wyłączona (lub ograniczona np. do wysokości określonej kwoty) jest odpowiedzialność towarzystwa ubezpieczeniowego.

Dlatego przed podpisaniem umowy ubezpieczenia trzeba nie tylko pobieżnie przeczytać OWU, ale dokładnie przeanalizować te ograniczenia. A następnie odpowiednio zabezpieczyć swoje interesy. Zazwyczaj bowiem nie ma przeszkód, by – za opłatą dodatkowej, często drobnej składki – odpowiedzialność towarzystwa ubezpieczeniowego rozciągnąć także na okoliczności, które w OWU ograniczają jego odpowiedzialność.

Gdy więc zdarzy się, że dojdzie do szkody objętej ubezpieczeniem, a towarzystwo ubezpieczeniowe odmawia wypłaty odszkodwania lub przyznaje je nam w ograniczonej wysokości, najpierw musimy poznać uzsadnienie stanowiska ubezpieczyciela. Jeśli powoła się o­n na odpowiedni zapis w OWU, który przeoczyliśmy, może okazać się, że racja jest po jego stronie i wszelkie nasze zabiegi reklamacyjne są zwykłą stratą czasu.

Ale nie zawsze tak być musi. Dość często zdarza się, że przed wypłatą odszkodowania towarzystwo ubezpieczeniowe stosuje „nadinterpretację” ogólnie sformułowanych zapisów w OWU na własną korzyść, licząć, że klient zgodzi się z takim stanowiskiem. W takich przypadkach zazwyczaj skuteczne jest złożenie reklamacji bezpośrednio w towarzystwie ubezpieczeniowym. Po przeanalizowaniu odwołania zapada wówczas decyzja o wypłacie odszkodowania w wysokości, która odpowiada naszym oczekiwaniom.

Obecnie coraz częściej konflikty między ubezpieczającymi a ubezpieczycielami rozstrzygane są za pośrednictwem rzecznika ubezpieczonych. Jednak powszechna wiedza o kompetencjach i możliwościach rzecznika ubezpieczonych jest dość pobieżna czy wręcz mylna. Ci, którzy chcieliby skorzystać z jego pomocy, często pozostają w mylnym przekonaniu co do jego kompetencji. Sądzą przede wszystkim, że może o­n narzucić towarzystwom ubezpieczeniowym swoją wolę w ich konkretnej sprawie. Tymczasem choć rzecznik ma dość rozległe kompetencje ustawowe, to w odniesieniu do indywidualnych sporów między stronami konkretnej umowy ubezpieczeniowej są o­ne niewielkie.

Rzecznika ubezpieczonych powołuje prezes Rady Ministrów na wspólny wniosek ministra właściwego do spraw instytucji finansowych i ministra właściwego do spraw zabezpieczenia społecznego – na czteroletnią kadencję. Rzecznikiem może być wyłącznie osoba posiadająca wyższe wykształcenie i wyróżniająca się wiedzą i doświadczeniem w zakresie ubezpieczeń oraz organizacji i funkcjonowania funduszy emerytalnych.

Rzecznik wykonuje swoje zadania przy pomocy podległego mu Biura Rzecznika. Koszty działalności rzecznika i jego biura ponoszą zakłady ubezpieczeń oraz powszechne towarzystwa emerytalne, które wpłacają na ten cel po 0,01 proc. zebranych składek brutto.

Ponadto zakłady ubezpieczeń przekazują rzecznikowi wzory umów ubezpieczenia i wniosków o ubezpieczenie, teksty ogólnych warunków ubezpieczeń oraz inne dokumenty i formularze stosowane przez zakład ubezpieczeń przy zawieraniu umów ubezpieczenia, w terminie 14 dni od dnia wprowadzenia ich do obrotu, oraz na żądanie – taryfy składek ubezpieczeniowych. Rzecznik może też występować do Sądu Najwyższego o podjęcie uchwały mającej na celu wyjaśnienie przepisów prawnych budzących wątpliwości lub których stosowanie wywołało rozbieżności w orzecznictwie.

Podjęcie czynności przez rzecznika następuje z urzędu lub na wniosek osób, które wystąpiły do niego ze skargą lub prośbą o interwencję lub właściwych organów nadzoru, kontroli lub innych organów władzy publicznej.

Po zapoznaniu się ze skierowanym do niego wnioskiem, rzecznik może zadziałać trojako: podjąć czynność – albo jej nie podjąć, o czym zawiadamia, uzasadniając swoje stanowisko, wnioskodawcę oraz osobę, której sprawa dotyczy – wskazać wnioskodawcy przysługujące mu prawa i środki działania lub przekazać sprawę według właściwości.

Podejmując czynność, rzecznik bada, czy wskutek działania lub zaniechania zakładu ubezpieczeń, towarzystwa emerytalnego lub funduszu emerytalnego nie nastąpiło naruszenie prawa lub interesów osób, których interesy jest zobowiązany reprezentować, a więc: osób ubezpieczających, ubezpieczonych, uposażonych lub uprawnionych z umów ubezpieczenia, członków funduszy emerytalnych i uczestników pracowniczych programów emerytalnych.

Rzecznik lub upoważniony przez niego pracownik Biura Rzecznika może występować do zakładów ubezpieczeń, funduszy emerytalnych, towarzystw emerytalnych, Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego, Polskiego Biura Ubezpieczycieli Komunikacyjnych o udzielenie informacji lub wyjaśnień, w szczególności zarówno w sprawach indywidualnych (wtedy jednak wyłącznie na wniosek osoby, której sprawa dotyczy), jak i w sprawach postanowień ogólnych warunków ubezpieczeń, które według rzecznika są niekorzystne dla osób ubezpieczających, ubezpieczonych, uposażonych lub uprawnionych z umów ubezpieczenia. A także w sprawach dotyczących wewnętrznych regulacji tych instytucji, które według niego są niekorzystne dla osób, których interesy jest obowiązany reprezentować, oraz na temat nieprawidłowej obsługi tych osób, świadczonej przez te instytucje.

Po zbadaniu sprawy rzecznik może także zadziałać na trzy sposoby. Po pierwsze – wyjaśnić wnioskodawcy, że nie stwierdził naruszenia praw ani interesów osób, których interesy jest zobowiązany chronić. Po drugie – może zwrócić się do podmiotu, w którego działalności stwierdził naruszenie prawa lub interesów osób przez siebie reprezentowanych o ponowne rozpatrzenie sprawy. Po trzecie zaś, może zwrócić się o zbadanie sprawy do właściwych organów, w szczególności do komisji nadzoru, prokuratury bądź organów kontroli państwowej, zawodowej lub społecznej.

Podmiot, który otrzymał wniosek rzecznika w sprawach objętych zakresem jego działania, jest obowiązany niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 30 dni od dnia otrzymania wniosku, poinformować o podjętych działaniach lub zajętym stanowisku.

Rzecznik ma także prawo występować do stron o poddanie spraw rozstrzygnięciu przez sąd polubowny.

Jeśli klient towarzystwa ubezpieczeniowego lub funduszu emerytalnego jest przekonany, że z winy ubezpieczyciela poniósł stratę, a ten nie chce uwzględnić reklamacji, może ubiegać się o rozstrzygnięcie sprawy przez sąd polubowny. Zgodnie z ustawowymi kompetencjami, sąd taki powołał do życia kilka miesięcy temu rzecznik ubezpieczonych.

Sąd polubowny rozstrzyga jednak tylko spory majątkowe, i to o wartości co najmniej 1 tys. zł. Ponadto, by do rozprawy w ogóle doszło, zgodę na postępowanie w tym trybie muszą wyrazić obie strony. Ponadto ubiegający się o postępowanie w tym trybie musi ponieść na wstępie pewne opłaty, które zresztą ostatecznie obciążą pozwanego, jeśli ten sprawę przegra.

W tym względzie tryb działania sądu polubownego nie odbiega od sądów powszechnych. Generalnie jednak między obu instancjami są różnice, które trzeba znać – podobnie jak cały tryb postępowania – nim podejmie się decyzję o wniesieniu sporu przed sąd polubowny.

Warunkiem przeprowadzenia rozprawy jest wyrażenie zgody przez stronę pozwaną (np. zakład ubezpieczeń, towarzystwo emerytalne) na rozstrzygnięcie sporu przez sąd polubowny. Jeżeli strona przeciwna nie wyrazi zgody na rozstrzygnięcie sporu przez sąd polubowny, postępowanie to nie może się odbyć. Ponadto kwoty dochodzone przed sądem polubownym nie mogą być niższe niż 1000 zł. Wyrok sądu polubownego wiąże strony, jednak jest wykonalny dopiero po zatwierdzeniu go przez sąd powszechny (art. 711 k.p.c.). Wyrok może być uchylony w przypadkach ściśle określonych w kodeksie postępowania cywilnego, np. gdy stronę pozbawiono możliwości obrony jej praw przed sądem polubownym, czy też gdy w składzie sądu uczestniczyła osoba nieuprawniona.

Sąd polubowny działający przy rzeczniku ubezpieczonych stanowi jedną z form działalności rzecznika ubezpieczonych. Ma o­n za cel rozpatrywanie sporów między stronami umowy ubezpieczenia w trybie postępowania polubownego. Siedzibą sądu polubownego jest Warszawa. Właściwość, organizację i tryb postępowania przed sądem polubownym regulują przepisy regulaminu sądu polubownego przy rzeczniku ubezpieczonych. A gdy jakaś kwestia w regulaminie nie jest uregulowana, zastosowanie mają odpowiednie przepisy kodeksu postępowania cywilnego.

Sąd polubowny orzeka w sporach o prawa majątkowe, wynikające ze stosunku ubezpieczenia pomiędzy ubezpieczającymi, ubezpieczonymi, uposażonymi lub uprawnionymi z umowy ubezpieczenia a zakładem ubezpieczeń oraz podmiotami posiadającymi uprawnienie do dochodzenia roszczeń o odszkodowanie lub świadczenie od Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego a Ubezpieczeniowym Funduszem Gwarancyjnym. Ponadto pomiędzy podmiotami, którym przysługuje roszczenie o odszkodowanie lub świadczenie od Polskiego Biura Ubezpieczycieli Komunikacyjnych.

Sąd ten może też rozstrzygać spory majątkowe pomiędzy członkami otwartych funduszy emerytalnych lub osobami uprawnionymi do otrzymania środków na wypadek śmierci członka otwartego funduszu emerytalnego a Powszechnymi Towarzystwami Emerytalnymi oraz pomiędzy uczestnikami pracowniczych programów emerytalnych lub osobami uprawnionymi do otrzymania środków na wypadek śmierci uczestnika pracowniczego programu emerytalnego a podmiotami prowadzącymi pracownicze programy emerytalne.

Wniosek o rozstrzygnięcie sporu przez sąd polubowny musi zawierać: oznaczenie stron sporu, tj. wskazanie danych wnioskodawcy (imię, nazwisko, adres) oraz wskazanie podmiotu, przeciwko któremu toczyć się będzie postępowanie przed sądem (np. zakład ubezpieczeń, powszechne towarzystwo emerytalne), dokładne określenie roszczenia wraz z uzasadnieniem oraz powołaniem dowodów, tj. wskazanie żądania będącego przedmiotem sporu (dochodzonej kwoty) i wyszczególnienie posiadanych dowodów (np. dokumentów) oraz przedstawienie okoliczności sporu, w tym zwłaszcza stanowiska strony przeciwnej, o ile takie znane jest stronie wnioskującej, tj. opisanie sytuacji, która stała się przyczyną powstania sporu.

Każdy z podmiotów mogący być stroną postępowania przed takim sądem polubownym może się do niego zwrócić z wnioskiem o przeprowadzenie postępowania zmierzającego do ugodowego zakończenia sporu przedstawionego we wniosku, w trybie postępowania mediacyjnego.

Odbywa się to w następującym trybie. Po złożeniu wniosku o mediację, sekretarz sądu polubownego wzywa wnioskodawcę, aby w oznaczonym w wezwaniu terminie uiścił opłatę rejestracyjną oraz połowę opłaty mediacyjnej. Jeżeli okoliczności sporu nie są przedstawione dostatecznie dokładnie, sekretarz sądu polubownego może zwrócić się do wnioskodawcy o uzupełnienie wniosku.

Po uiszczeniu opłat, sekretarz sądu polubownego doręcza drugiej stronie wniosek i wzywa ją do złożenia oświadczenia w przedmiocie wyrażenia zgody na wzięcie udziału w postępowaniu mediacyjnym oraz do uiszczenia drugiej połowy opłaty mediacyjnej w terminie oznaczonym przez sekretarza sądu polubownego. W razie gdyby druga strona nie wyraziła zgody na przeprowadzenie postępowania mediacyjnego, sekretarz sądu polubownego powiadamia o tym wnioskodawcę oraz zwraca mu opłatę mediacyjną; opłata rejestracyjna nie podlega zwrotowi. Natomiast po wyrażeniu przez drugą stronę sporu zgody na postępowanie mediacyjne strony wspólnie wyznaczają mediatora z listy arbitrów sądu polubownego. W braku zgody co do osoby mediatora wyznacza go prezes sądu polubownego.

Mediator wyznacza termin i przeprowadza spotkanie pojednawcze, podczas którego, po zapoznaniu się ze stanowiskiem stron, przedstawia im propozycję polubownego rozwiązania sporu. Przed spotkaniem pojednawczym mediator może porozumiewać się ze stronami, a także zwracać się do niech o przedstawienie swojego stanowiska na piśmie. Postępowanie mediacyjne powinno się zakończyć na pierwszym spotkaniu, chyba że strony i mediator postanowią inaczej. Postępowanie przed sądem polubownym składa się z: postępowania wstępnego, właściwego postępowania polubownego orzekania, postępowania końcowego. Postępowanie polubowne może być prowadzone na rozprawie lub na posiedzeniu niejawnym. Czynności dowodowe mogą być dokonywane także poza rozprawą. Tryb postępowania określa superabiter zarządzeniem po zapoznaniu się z zebranym w sprawie materiałem.

Strony, mogą w każdym stadium postępowania zawrzeć ugodę, z tym że sąd polubowny może uznać za niedopuszczalne zawarcie ugody, gdy okoliczności sprawy wskazują, że jej treść jest sprzeczna z prawem lub zasadami współżycia społecznego, a zwłaszcza rażąco narusza uzasadniony interes ubezpieczającego, ubezpieczonego, uprawnionego z umowy ubezpieczenia, członka funduszy emerytalnych lub uczestnika pracowniczych programów emerytalnych.

Ogłoszenia wyroku dokonuje się przez odczytanie sentencji. Po ogłoszeniu sentencji superarbiter przedstawia ustnie zasadnicze motywy rozstrzygnięcia. Sąd polubowny doręcza stronom odpis wyroku podpisany tak jak oryginał.

Wyrok sądu polubownego jest wiążący. Od tego wyroku nie przysługuje odwołanie. Wyrok sądu polubownego oraz ugoda przed nim zawarta mają moc prawną na równi z wyrokiem sądu państwowego w rozumieniu art. 711 kodeksu postępowania cywilnego lub ugodą zawartą przed takim sądem, po stwierdzeniu przez sąd państwowy ich wykonalności.

Postępowanie w sprawie wykonalności wyroku sądu polubownego prowadzone jest na podstawie przepisów kodeksu postępowania cywilnego.

Natomiast każda ze stron postępowania przed sądem polubownym może żądać uchylenia jego wyroku sądu polubownego, jeżeli zachodzą przesłanki określone w art. 712 kodeksu postępowania cywilnego. Tryb postępowania w sprawie skargi o uchylenie wyroku sądu polubownego określony jest w art. 712–715 k.p.c.

Jeśli postępowanie reklamacyjne nie przyniesie skutku, a nie chcemy skorzystać z pośrednictwa rzecznika ubezpieczonych lub sądu polubownego, pozostaje nam droga postępowania przed sądem powszechnym.

Zgodnie z ustawą o działalności ubezpieczeniowej powództwo o roszczenia wynikające z umów ubezpieczenia można wytoczyć albo według przepisów o właściwości ogólnej, albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia.

W sprawach cywilnych przepisy o właściwości ogólnej uregulowane są w kodeksie postępowania cywilnego. Zgodnie z nim powództwo przeciwko osobie prawnej (a taką, jako spółka akcyjna, jest każde towarzystwo ubezpieczeniowe) wytacza się według miejsca ich siedziby. Siedziba jest określona w umowie ubezpieczenia.

Zapewne wygodniej będzie skorzystać z drugiej możliwości, a więc złożyć pozew przed sądem cywilnym właściwym dla miejsca zamieszkania ubezpieczonego.