Kiedy zasiłek opiekuńczy nie przysługuje

Zasiłek opiekuńczy przysługuje osobie podlegającej ubezpieczeniu chorobowemu, która jest zwolniona od wykonywania pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad zdrowym dzieckiem w wieku do lat ośmiu w wymienionych w ustawie o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa sytuacjach, chorym dzieckiem w wieku do lat 14 lub innym chorym członkiem rodziny (w tym dzieckiem po ukończeniu 14 lat).

Brak innych opiekunów

Jednym z warunków przyznania osobie podlegającej ubezpieczonemu chorobowemu zasiłku opiekuńczego jest brak innych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, mogących zapewnić opiekę dziecku albo innemu członkowi rodziny.

Płatnik zasiłku - pracodawca albo oddział ZUS, jest informowany o tym, że nie ma innych członków rodziny, tzw. domowników, mogących zapewnić opiekę, poprzez oświadczenie złożone przez ubezpieczonego we wniosku do uzyskania zasiłku opiekuńczego (druk ZUS Z-15). Płatnik zasiłku przyjmuje, że oświadczenie jest zgodne z prawdą.

Postępowanie wyjaśniające

Jeżeli zasiłek wypłaca pracodawca i podczas ustalania prawa do niego ma wątpliwości, czy oświadczenie ubezpieczonego jest zgodne ze stanem faktycznym albo uzyskał informację, że podał on nieprawdziwe dane, powinien je wyjaśnić. Jeżeli na przykład pracownica, która korzysta ze zwolnienia od pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad chorym dzieckiem podaje we wniosku o zasiłek opiekuńczy, że jej małżonek nie pracuje i jednocześnie, że nie ma innego domownika mogącego sprawować opiekę nad chorym dzieckiem, wówczas pracodawca powinien uzyskać dodatkowe wyjaśnienia, dlaczego niepracujący ojciec dziecka nie może sprawować nad nim opieki.

PRZYKŁAD: POSTĘPOWANIE WYJAŚNIAJĄCE PRZED ZUS

Pracownica przedstawiła pracodawcy zwolnienie z tytułu sprawowania opieki nad chorym sześcioletnim dzieckiem, dołączając wniosek do uzyskania zasiłku opiekuńczego na druku ZUS Z-15. Z informacji zawartych we wniosku wynikało, że mąż pracownicy jest zatrudniony. Pracodawca dowiedział się, że prowadzi on pozarolniczą działalność i w związku z tym odmówił wypłaty zasiłku opiekuńczego. Ponieważ pracownica nie zgadzała się z decyzją pracodawcy, wystąpiła do oddziału ZUS o wydanie decyzji w tej sprawie. Oddział ZUS przeprowadził postępowanie wyjaśniające, z którego wynikało, że pracodawca odmówił prawa do zasiłku opiekuńczego bez szczegółowego zbadania sprawy. Z dodatkowych wyjaśnień uzyskanych od pracownicy wynikało bowiem, że jej małżonek rzeczywiście pracuje i choć nie jest zatrudniony na podstawie umowy o pracę, a wykonuje pozarolniczą działalność, jednak jest to taka działalność, której godzin pracy nie może dowolnie ustalać, ponieważ jest jednoosobowym właścicielem agencji pocztowej świadczącej usługi codziennie w godzinach od 8.00 do 16.00. Ponieważ mąż pracownicy w związku z charakterem prowadzonej działalności nie może w sposób dowolny regulować swojego czasu pracy i prowadzenie tej działalności pokrywa się z godzinami pracy pracownicy, ma ona prawo do zasiłku opiekuńczego. Po dokonanych ustaleniach oddział ZUS przesłał w tej sprawie pismo wyjaśniające do pracodawcy pracownicy, który na tej podstawie dokonał wypłaty zasiłku opiekuńczego. Ponieważ pracodawca zgadzał się z wyjaśnieniem otrzymanym z oddziału ZUS i wypłacił należny pracownicy zasiłek, nie było konieczności wydawania w tej sprawie decyzji.

Wypłata, gdy są domownicy

Wyjaśnić trzeba, że są sytuacje gdy ubezpieczony otrzymuje zasiłek opiekuńczy, mimo że we wspólnym gospodarstwie domowym są inni członkowie rodziny, jeśli nie można uznać ich za domowników mogących zapewnić opiekę. Tak jest w przypadku, gdy członkiem rodziny jest osoba całkowicie niezdolna do pracy. Za osobę, która jest całkowicie niezdolna do pracy uważa się osobę, która utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy. Oceny niezdolności do pracy oraz jej stopnia (niezdolność do pracy może być częściowa lub całkowita) dokonuje lekarz orzecznik ZUS, wydając w tej sprawie stosowne orzeczenie. Jeżeli zatem, zgodnie z oświadczeniem pracownicy, jej mąż nie pracuje, ale posiada orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy, wówczas po przedłożeniu takiego orzeczenia pracodawcy nie będzie żadnych przeszkód do wypłaty zasiłku opiekuńczego.

Za członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym, mogącego zapewnić opiekę, nie uważa się również:

• osoby chorej,

• osoby, która ze względu na wiek jest niesprawna fizycznie lub psychicznie,

• osoby prowadzącej gospodarstwo rolne,

• pracownika odpoczywającego po pracy na nocnej zmianie,

• osoby prowadzącej działalność pozarolniczą, która nie może regulować swojego czasu pracy w sposób dowolny (ma ustalone godziny pracy),

• osoby niezobowiązanej do sprawowania opieki na podstawie przepisów kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, jeżeli odmawia ona sprawowania opieki (np. babcia dziecka).

Gdy z analizy stanu faktycznego danej sprawy wynika, że z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają inni członkowie rodziny, którzy nie mogą sprawować opieki nad dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny, wówczas należy wyjaśnić przyczyny, dla których tych osób nie uważa się za domowników mogących zapewnić opiekę.

Choroba małego dziecka

Szczególna jest sytuacja rodziców sprawujących opiekę nad chorym dzieckiem w wieku do dwóch lat. Przysługuje im bowiem zasiłek opiekuńczy nawet wtedy, gdy są inni członkowie rodziny, którzy mogliby zapewnić dziecku opiekę.

Przeanalizujmy powyższe na podstawie następujące stanu faktycznego. Pracownica wystąpiła z wnioskiem o wypłatę zasiłku opiekuńczego z uwagi na konieczność osobistego sprawowania opieki nad chorym 11-miesięcznym dzieckiem. We wniosku o zasiłek na druku ZUS Z-15 złożyła oświadczenie, że jej mąż nie pracuje (jest osobą bezrobotną). W przedstawionej sytuacji pracodawca mógł podjąć wypłatę zasiłku opiekuńczego. Fakt, iż ojciec dziecka nie pracuje, nie ma znaczenia, gdy matka sprawuje opiekę nad chorym dzieckiem, które nie ukończyło dwóch lat życia, a ponadto zostały spełnione pozostałe warunki do wypłaty zasiłku.

PRZYKŁAD: BRAK DOMOWNIKÓW MOGĄCYCH ZAPEWNIĆ DZIECKU OPIEKĘ

Pracownica wykonująca pracę w godzinach od 6.00 do 14.00 otrzymała zwolnienie lekarskie od pracy z tytułu konieczności osobistego sprawowania opieki nad chorym dzieckiem w wieku ośmiu lat, na okres od 10 do 14 marca 2008 r. Zwolnienie to wraz z wnioskiem na druku ZUS Z-15 złożyła pracodawcy w celu ustalenia prawa i wypłaty zasiłku opiekuńczego. Z oświadczenia pracownicy zawartego we wniosku o zasiłek opiekuńczy wynikało, że:

• nie ma innych domowników mogących w okresie od 10 do 14 marca 2008 r. zapewnić opiekę choremu dziecku,

• pracownica nie jest zatrudniona w systemie pracy zmianowej,

• mąż pracownicy jest zatrudniony w systemie pracy zmianowej,

• w 2008 r. mąż pracownicy nie pobierał zasiłku opiekuńczego z tytułu opieki nad dzieckiem ani innym chorym członkiem rodziny.

Po analizie danych zawartych we wniosku pracodawca poprosił pracownicę o uzupełnienie informacji dotyczących godzin, w których był zatrudniony jej mąż w okresie, gdy ona sprawowała opiekę nad chorym dzieckiem. Z wyjaśnienia pracownicy wynikało, że w tych dniach pracował on w godzinach od 22.00 do 6.00. Pracodawca dokonał wypłaty zasiłku opiekuńczego za okres od 10 do 14 marca 2008 r. Zostały bowiem spełnione warunki do wypłaty, tj. nie został przekroczony limit wypłaty zasiłku (60 dni w roku kalendarzowym), a ojca dziecka w okresie sprawowania przez pracownicę opieki nie uważa się za domownika mogącego zapewnić opiekę, ponieważ odpoczywał po pracy na nocnej zmianie.

WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI

Jeżeli pracodawca odmówi ubezpieczonemu prawa do zasiłku opiekuńczego uzasadniając, że jest inny członek rodziny, który mógł sprawować opiekę w okresie korzystania przez ubezpieczonego ze zwolnienia lekarskiego z tytułu sprawowania opieki, a ubezpieczony nie zgadza się z ustaleniami pracodawcy, może wystąpić do oddziału ZUS z wnioskiem o wydanie decyzji w tej sprawie.

ANETA MAJ

gp@infor.pl

PODSTAWA PRAWNA

• Art. 32 ust. 1, art. 33 ust. 1 pkt 1, art. 34 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2005 r. nr 31, poz. 267 z późn. zm.).

• Par. 18 i 21 rozporządzenia ministra pracy i polityki socjalnej z 27 lipca 1999 r. w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. nr 65, poz. 742 z późn. zm.).